退役军人医疗救助申请书怎么写

申请书

尊敬的[接收单位名称，如：区/县退役军人事务局]：

我叫[姓名]，男/女，汉族，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]，家庭住址：[详细家庭住址]。

我于[服役起始年份]年[月份]月至[服役结束年份]年[月份]月在[原服役部队名称或番号]服役，曾任[职务，如：班长/战士]，于[退役日期]光荣退役，退役证号为：[退役证号]。在部队服役期间，我始终牢记军人使命，认真履职尽责，积极贡献，从未有过任何违纪行为。

退役后，我积极响应国家号召，回到地方投入到社会主义建设中，努力工作，奉公守法。然而，天有不测风云，近日我（或我的直系亲属[关系，如：妻子/儿子][姓名，如：李某某]）不幸罹患[具体疾病名称，如：高血压、糖尿病并发症、慢性胃炎、肺炎等]，自[患病时间]起，病情持续加重，需要长期服药治疗或住院手术。

截至本申请提交之日，我已累计支付医疗费用约[金额]元人民币。虽然部分费用已通过基本医疗保险、大病保险等途径报销，但个人实际支付的自费部分仍高达[金额]元，后续治疗仍需大笔开销，例如[简述后续治疗需求，如：每月需固定购买高价进口药物/需进行多次康复理疗]。我目前的家庭经济状况十分困难，主要经济来源为[说明，如：微薄的退休金/打零工收入/低保金]，年收入约[金额]元，家庭成员共[数字]人，其中[说明家庭负担，如：有年迈且无劳动能力的父母需赡养，有未成年子女正在求学，或有其他患病家属需照护]。高昂的医疗费用已使我家庭不堪重负，几乎耗尽所有积蓄，导致基本生活陷入困境，甚至已向亲友借债度日。

根据国家和地方关于退役军人医疗救助的相关政策，作为一名曾经为国家奉献的退役军人，特向贵局提出医疗救助申请，恳请贵局能够充分考虑我的实际困难，给予适当的医疗费用补助，以缓解我的经济压力，帮助我渡过难关，安心治疗，早日康复。

我承诺，所提供的信息和证明材料真实有效，如有不实，愿承担一切法律责任。

此致

敬礼！

申请人：[手写签名或按手印]

[日期：年月日]

随附材料清单：

1. 申请人身份证复印件

2. 退役证复印件

3. 医疗费用发票原件及复印件（需加盖医院收费章）

4. 疾病诊断证明书或出院小结（加盖医院公章）

5. 医保报销结算单或凭证

6. 家庭经济状况证明（如低保证、收入证明、贫困证明等）

7. 户口本复印件（用于证明家庭成员关系）

8. [其他可能需要的证明材料，如：亲属关系证明、借款凭证等]

申请书

尊敬的[接收单位名称，如：市/区退役军人事务局]：

我，[姓名]，男/女，民族：[民族]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]，紧急联系人及电话：[紧急联系人姓名] [紧急联系人电话]。现居住地址：[详细家庭住址]。

我于[服役起始年份]年[月份]月至[服役结束年份]年[月份]月在[原服役部队名称或番号]部队服役，服役期间担任[职务，如：炮兵/通信兵]，并于[退役日期]光荣退役，退役证号：[退役证号]。在部队期间，我严格遵守各项规章制度，积极参加各项训练和任务，多次获得[荣誉称号，如：优秀义务兵/嘉奖]等荣誉。退役后，我积极响应国家号召，努力融入社会，奉公守法，尽力为社会贡献一份力量。

然而，不幸于近期降临。我本人（或我的家庭成员[关系，如：妻子/儿子][姓名]）于[患病/确诊日期]被县级以上医院确诊患有[具体重大疾病名称，如：恶性肿瘤（肺癌晚期）/急性心肌梗死/重症尿毒症/脑出血后遗症等]，此病属于[疾病性质，如：重大疾病/罕见病/需长期维持治疗的慢性消耗性疾病]。自确诊以来，为挽救生命和控制病情，我已在[就诊医院名称，如：XX市第一人民医院]进行了一系列紧急且复杂的治疗，包括[具体治疗内容，如：大手术/多个周期的化疗/持续性透析治疗/重症监护室抢救等]。治疗过程极其痛苦且漫长，医疗费用更是高昂。

截至本申请提交之日，我已累计发生医疗费用总计高达人民币[金额，精确到元]元。其中，通过基本医疗保险、大病保险、商业保险等途径报销的费用为[金额]元，个人实际支付的自费部分已累计达到令人震惊的[金额]元。医生告知，后续的治疗（如：[说明后续治疗计划，如：后续多个化疗或放疗周期/器官移植后抗排异治疗/长期药物维持治疗/康复训练]）仍需巨额资金，预计还将产生[预计金额]元的费用，且治疗周期不确定，费用存在进一步增加的可能。

面对如此天文数字般的医疗开支，我及我的家庭已彻底陷入绝境。我目前的家庭月收入仅约[金额]元，主要来源于[说明收入来源，如：微薄的退休金/临时工收入/农业收入/无固定收入]。家庭现有[数字]人，除了我本人/患病亲属外，还需赡养[数字]位年迈且无劳动能力的父母，抚养[数字]位正在上学或未成年的子女。家中已无任何可支配积蓄，甚至为筹措医疗费已向亲友及银行借债[金额]元，目前已是负债累累，严重透支了家庭未来生活，已难以为继，面临断药停疗的风险。

我深知国家对退役军人的关怀和厚爱，现依据《中华人民共和国退役军人保障法》及国家、地方关于退役军人医疗救助的相关政策，特此向贵局郑重提出医疗救助申请，恳请贵局能够急群众之所急，伸出援手，在政策允许范围内，给予我最及时的、最大限度的医疗费用援助，帮助我及其家庭度过此次生命与经济上的双重难关，让患者能够继续接受必要的治疗，重获健康与希望，维系家庭的基本运转。

我保证，本申请书中所述各项情况均真实、准确、无任何虚假。所有随附材料均属原件或真实复印件，并愿接受贵局的核查。若有不实，我愿承担由此产生的一切法律责任。

再次感谢贵局的关心与帮助，期待您的批复！

此致

敬礼！

申请人：[手写签名并按手印]

[日期：年月日]

随附材料清单（请按序号准备，部分材料需提供原件核验）：

1. 申请人及患者（如非申请人本人）身份证正反面复印件

2. 申请人退役证复印件

3. 患者户口本复印件（如非申请人本人，需体现亲属关系或提供亲属关系证明）

4. 县级以上（含县级）医院出具的疾病诊断证明书原件（需明确诊断、疾病性质及严重程度）

5. 住院病历复印件及出院小结（如已出院，需加盖医院病案室或医务科公章）

6. 所有已发生医疗费用发票原件及清单明细（需加盖医院收费章）

7. 医保（新农合/城镇职工医保/居民医保）报销结算单原件及复印件

8. 大病保险/补充医疗保险/商业保险等其他报销凭证或理赔证明

9. 家庭收入证明（由村/社区居委会或单位盖章，证明家庭年收入及主要来源、家庭成员情况）

10. 家庭财产状况说明（如房产、车辆、银行存款、负债情况等，附相关证明）

11. 困难证明（如低保证、特困人员供养证、残疾证复印件等，如有）

12. 亲友借款凭证（如借条、银行转账记录等，如有，需注明用途）

13. 近期个人免冠照片一张（可选择性提供）

14. 其他能证明家庭经济困难及医疗负担的补充材料

申请书

尊敬的[接收单位名称，如：区/县退役军人事务局]：

我叫[姓名]，男/女，民族：[民族]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]，紧急联络人：[紧急联络人姓名]，联系电话：[紧急联络人电话]。现居住于[详细家庭住址]。

我于[服役起始年份]年[月份]月至[服役结束年份]年[月份]月在[原服役部队名称或番号]部队服役，担任[职务，如：侦察兵/空勤人员]，于[退役日期]光荣退役。我的退役证号是：[退役证号]。在部队服役期间，我响应祖国号召，忠诚履行军人职责，曾参与[重大任务或事件，如：对越自卫反击战/抗震救灾/边境维稳]，并在[特殊情况下，如：执行任务中]不幸致残，荣获[残疾等级，如：因战三级伤残军人]的荣誉，残疾证号：[残疾证号]。我深知作为一名伤残军人，国家给予了特殊的关怀和保障。

退役后，我始终保持军人本色，努力克服身体上的不便，积极面对生活，争取自力更生。然而，由于我的[具体残疾部位或慢性疾病名称，如：脊柱损伤导致下肢瘫痪/脑部旧伤引起癫痫/糖尿病引起的严重并发症/精神障碍需长期药物控制]，我的身体机能受到了长期且不可逆的影响，需要持续进行康复治疗和药物维持，病情时常反复或逐渐加重，导致我的生活质量受到严重影响，许多日常活动需他人协助。

近年来，我的身体状况持续恶化，[详细描述病情发展或并发症情况，如：因旧伤复发导致行动不便加剧，需长期卧床并需专人护理/糖尿病并发症导致视力严重下降并出现肾功能不全/高血压引起的心血管问题需频繁住院并安装支架]。为此，我不得不频繁前往[就诊医院名称]医院进行诊治和康复训练。每月的常规检查、购药、康复费用、护理费用以及不定期住院治疗的开销，对我而言都是巨大的经济负担。特别是部分治疗药物和康复器械并未完全纳入医保报销范围，自费比例较高。

截至本申请提交之日，仅[时间段，如：过去一年内]，我个人自付的医疗费用已累计超过人民币[金额]元。尽管国家对伤残军人提供了部分医疗保障，但对于我这类需要长期、持续性、高额医疗支出的退役军人而言，目前的保障仍难以完全覆盖我所有的医疗和护理需求。我的家庭经济状况一直处于贫困边缘，我本人因残疾或病情原因，已完全无法从事正常工作，无固定收入来源，或只能从事极低收入的临时性工作。家庭主要依靠[说明，如：残疾补助金/低保金]维持，每月总收入仅[金额]元。家中尚有[人数]位需要赡养或抚养的亲属，包括[具体情况，如：年迈多病且无劳动能力的父母/正在上学且无独立经济能力的未成年子女/无劳动能力的配偶]。长期以来，巨额医疗开支已严重挤占了家庭的所有生活费用，使原本就拮据的生活雪上加霜，甚至已积累了部分高额债务，家庭已濒临崩溃。

鉴于我作为一名为国家奉献过青春和健康的退役军人，且因伤致残/罹患慢性重病导致生活困难，生活自理能力受限，现特依据《中华人民共和国退役军人保障法》、国家和地方有关退役军人医疗保障及困难救助的政策规定，向贵局提出医疗救助申请。恳请贵局能够充分考虑我的特殊情况和实际困难，酌情给予长期性或阶段性的医疗救助，包括但不限于医疗费用报销、特殊药品补助、康复费用支持或护理费用补贴等，以帮助我减轻医疗负担，保障我能够持续接受必要的治疗和康复，维护我的基本生活尊严和身体健康。

我郑重承诺，本申请书中所提供的一切信息和随附证明材料均真实、合法、有效，绝无任何虚假成分。如发现不实之处，我愿承担由此产生的一切法律责任。

再次感谢贵局的审核与支持，期待您的批复。

此致

敬礼！

申请人：[手写签名并按手印]

[日期：年月日]

随附材料清单：

1. 申请人身份证正反面复印件

2. 退役证复印件

3. 军人残疾证复印件（如适用，并提供原件核验）

4. 县级以上（含县级）医院出具的诊断证明书（需明确慢性病诊断、残疾影响情况或旧伤复发状况，加盖医院公章）

5. 近[时间段，如：一年内]的所有医疗费用发票原件及明细清单（包括门诊、住院、药费、康复费等，需加盖医院收费章）