卫生许可证申请书怎么写模板

卫生行政部门：

申请单位名称：[申请单位全称，如：XXX餐饮管理有限公司]

统一社会信用代码/工商注册号：[填写统一社会信用代码或工商注册号]

法定代表人姓名：[填写法定代表人姓名]

职务：[填写职务]

联系电话：[填写联系电话]

注册地址：[填写营业执照上注册地址]

经营场所名称：[填写实际经营场所名称，如：XXX餐厅]

经营场所地址：[填写实际经营场所详细地址，精确到门牌号]

经营场所邮政编码：[填写邮政编码]

经营场所联系电话：[填写经营场所联系电话]

经营性质：[选择：新办/变更/延续/补办]

经营范围：[具体填写，如：中式快餐、火锅、烧烤、饮品、预包装食品销售等]

经营面积：[填写总建筑面积及各功能区面积，如：总面积200平方米，其中食品加工操作区80平方米，就餐区100平方米，食品仓库20平方米]

从业人员总数：[填写从业人员总数]

尊敬的卫生行政部门领导：

我单位现向贵局申请办理卫生许可证，具体情况如下：

一、经营场所基本情况：

1. 场所地址：[再次确认详细地址，如：XX省XX市XX区XX街道XX号XXX大厦X层X号]

2. 场所性质：[如：自有房产/租赁，并提供产权证明或租赁合同复印件]

3. 建筑结构：[如：砖混结构、钢混结构等，说明楼层及周边环境]

4. 功能分区：

食品加工操作区：[面积、位置，如：80平方米，位于经营场所后端，独立设置，流程合理，生熟分开，配备防蝇、防鼠、防尘设施]

就餐区/服务区：[面积、位置，如：100平方米，位于经营场所前端，光线充足，通风良好]

食品仓库：[面积、位置，如：20平方米，独立干燥通风，设置货架，分区存放，离墙离地]

粗加工间：[面积、位置，如：与烹饪区相对独立，配备独立水池]

洗手间/更衣室：[数量、位置，如：独立男女卫生间各一个，配备洗手设施、干手器或擦手纸，有防臭地漏；员工更衣室独立设置，配备更衣柜]

清洗消毒间：[面积、位置，配备三联水池、消毒设备]

食品留样间/柜：[位置，配备留样冰箱，有留样标识]

洗碗间：[面积、位置，与餐具回收、清洗、消毒、保洁流程衔接顺畅]

5. 用水情况：[如：市政自来水，有无二次供水设施，是否定期清洗消毒，提供水质检测报告]

6. 排水情况：[如：完善的排水系统，设置隔油池，地漏设置有效防鼠防虫]

7. 垃圾处理：[是否设置密闭带盖垃圾桶，分类收集，是否按时清运，有无垃圾暂存间]

8. 病媒生物防制措施：[如：门窗安装防蝇纱门纱窗，设置灭鼠毒饵站、捕蝇灯等，定期聘请专业机构进行消杀]

二、设施设备情况：

1. 烹饪设备：[如：燃气灶、电磁炉、烤箱、蒸箱等，数量及状况，排烟系统符合要求]

2. 冷藏冷冻设备：[如：冰箱、冰柜、冷库等，数量及容积，是否配备温度计]

3. 餐具清洗消毒设备：[如：洗碗机、消毒柜、高温消毒池等，说明消毒方式、容量及使用规范]

4. 食品加工设备：[如：切片机、搅拌机、面条机等，数量及型号]

5. 通风排烟设施：[如：抽油烟机、新风系统等，说明风量及清洗维护计划]

6. 照明设施：[各区域照明情况，如：操作区、就餐区照明充足，无裸露灯具]

7. 给排水设施：[水池数量及用途，如：三联水池、洗手池、拖把池等，区分生熟、食品非食品]

8. 从业人员更衣柜、洗手设施：[数量、位置、是否配备洗手液、消毒液、干手设施或擦手纸]

9. 食品留样设施：[专用冰箱或留样柜，带锁，有留样盒及标签]

三、卫生管理制度：

1. 食品安全管理制度：[如：采购索证索票制度、食品加工制作制度（熟食中心温度、生熟分开）、食品添加剂使用管理制度、餐饮具清洗消毒保洁制度、从业人员健康管理制度及培训制度、食品留样制度、废弃物管理制度、食品安全事故应急预案、投诉举报处理制度等，简要说明每项制度的建立和执行情况，并提供文本]

2. 场所及设施设备清洁消毒制度：[每日清洁消毒，定期维护保养，并有详细记录]

3. 库房管理制度：[食品分类分区存放，先进先出，定期检查保质期]

4. 病媒生物防制制度：[定期检查和消杀，记录防制情况]

5. 用水卫生管理制度：[保证生活饮用水卫生安全，二次供水设施定期清洗消毒]

四、食品安全管理人员配备情况：

1. 配备专职/兼职食品安全管理员：[姓名、职务、是否经过培训并取得合格证书，提供证书复印件]

五、从业人员健康情况：

1. 所有直接接触食品的从业人员均持有有效健康证明：[总人数，已办理健康证人数及健康证有效期，提供健康证复印件]

2. 定期组织从业人员进行食品安全知识培训，并做好培训记录。

六、申请材料清单：

1. 卫生许可证申请书原件

2. 营业执照或法人登记证复印件

3. 法定代表人（负责人）身份证复印件

4. 食品安全管理人员资质证明复印件

5. 从业人员健康证明复印件（加盖公章）

6. 经营场所平面布局图（标明各功能区、设备设施、人流物流、洁污流线）

7. 卫生管理制度文本（包括但不限于上述各项制度）

8. 供水水质检测报告（如使用非市政供水或二次供水）

9. 租赁合同或房屋产权证明复印件

10. 集中空调通风系统卫生检测或评价报告（如有集中空调）

11. 其他需要提供的材料（如：承诺书等）

我单位郑重承诺：所提交的全部申请材料真实、合法、有效，并对材料的真实性承担一切法律责任。在取得卫生许可证后，我单位将严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等各项法律法规，按照卫生规范进行经营管理，确保食品安全，接受卫生行政部门的监督检查。

特此申请，望贵局予以核准。

申请单位（盖章）：[申请单位全称]

法定代表人（签字）：[法定代表人签字]

申请日期：[年]年[月]月[日]日

卫生行政部门：

申请单位名称：[申请单位全称，如：XXX美容美发店]

统一社会信用代码/工商注册号：[填写统一社会信用代码或工商注册号]

法定代表人/负责人姓名：[填写法定代表人或负责人姓名]

职务：[填写职务]

联系电话：[填写联系电话]

注册地址：[填写营业执照上注册地址]

经营场所名称：[填写实际经营场所名称，如：XXX美容美发中心]

经营场所地址：[填写实际经营场所详细地址，精确到门牌号]

经营场所邮政编码：[填写邮政编码]

经营场所联系电话：[填写经营场所联系电话]

经营性质：[选择：新办/变更/延续/补办]

公共场所类别：[填写：美容美发场所]

经营面积：[填写总建筑面积及各功能区面积，如：总面积150平方米，其中美发区80平方米，美容区50平方米，消毒间10平方米，卫生间10平方米]

从业人员总数：[填写从业人员总数]

尊敬的卫生行政部门领导：

我单位现向贵局申请办理公共场所卫生许可证，具体情况如下：

一、经营场所基本情况：

1. 场所地址：[再次确认详细地址，如：XX省XX市XX区XX街道XX号XXX商铺]

2. 场所性质：[如：自有房产/租赁，并提供产权证明或租赁合同复印件]

3. 建筑结构：[如：砖混结构、钢混结构等，说明楼层及周边环境]

4. 功能分区：

美发区：[面积、位置，如：80平方米，位于一层前部，光线充足，通风良好]

美容区：[面积、位置，如：50平方米，位于一层中部，私密性好，通风良好]

消毒间：[面积、位置，如：10平方米，独立设置，配备洗涤池和消毒设备，流程合理]

卫生间：[数量、位置，如：独立男女卫生间各一个，配备洗手设施、干手器或擦手纸，有防臭地漏]

员工休息区/更衣室：[面积、位置，独立设置，配备更衣柜]

物品存放区：[分类存放清洁物品、待消毒物品、已消毒物品]

5. 通风情况：[如：自然通风良好，是否配备排风扇、新风系统或集中空调，说明换气次数]

6. 采光情况：[如：自然采光充足，辅助照明良好，照明设备符合卫生要求]

7. 用水情况：[如：市政自来水，是否符合饮用水卫生标准，有无二次供水设施]

8. 排水情况：[完善的排水系统，洗发废水是否经过预处理，地漏设置有效防鼠防虫]

9. 垃圾处理：[是否设置密闭带盖垃圾桶，分类收集（如理发废弃物、生活垃圾），是否按时清运，有无垃圾暂存间]

10. 病媒生物防制措施：[如：门窗安装防蚊蝇设施，定期聘请专业机构进行消杀]

二、设施设备情况：

1. 美容美发设备：[如：美发椅、洗头床、美容床、烫染设备、美容仪器等，数量及状况，是否符合卫生要求，定期维护保养]

2. 工用具清洗消毒设备：[如：紫外线消毒柜、高温消毒柜、化学消毒池等，说明消毒方式和容量，是否配备足量的消毒液、洗涤剂]

3. 毛巾清洗消毒设备：[如：洗衣机、烘干机、毛巾消毒柜等，说明清洗、消毒、储存流程，是否配备足量的毛巾和一次性用品]

4. 饮水设备：[如：饮水机，是否定期清洗消毒，提供水质检测报告]

5. 卫生间设施：[洗手池、马桶、小便器、手纸、洗手液、干手器等]

6. 废弃物暂存设施：[密闭垃圾桶、废弃物分类收集桶，有标识]

7. 空气消毒设备：[如：紫外线消毒灯，说明使用频率及范围]

三、卫生管理制度：

1. 公共用品用具清洗消毒制度：[如：理发工具、美容工具、毛巾、床上用品等一人一用一消毒或一客一换制度，明确消毒流程、方法、时间、记录，并提供文本]

2. 从业人员健康管理制度：[建立健康档案，组织健康检查，培训卫生知识，持证上岗]

3. 场所及设施设备清洁消毒制度：[每日清洁消毒，定期维护保养，并有详细记录]

4. 空气质量管理制度：[保持室内空气流通，定期对空调系统清洗消毒，必要时进行空气消毒]

5. 水质管理制度：[保证生活饮用水卫生安全，定期对二次供水设施进行清洗消毒]

6. 废弃物管理制度：[废弃物分类收集，及时清运，日产日清]

7. 突发公共卫生事件应急预案：[针对传染病、中毒等情况制定应急处理措施和报告流程]

四、卫生管理人员配备情况：

1. 配备专职/兼职卫生管理人员：[姓名、职务、是否经过培训并取得合格证书，提供证书复印件]

五、从业人员健康情况：

1. 所有直接为顾客服务的从业人员均持有有效健康证明：[总人数，已办理健康证人数及健康证有效期，提供健康证复印件]

2. 定期组织从业人员进行卫生知识培训，并做好培训记录。

六、申请材料清单：

1. 卫生许可证申请书原件

2. 营业执照或法人登记证复印件

3. 法定代表人（负责人）身份证复印件

4. 卫生管理人员资质证明复印件

5. 从业人员健康证明复印件（加盖公章）

6. 经营场所平面布局图（标明各功能区、设备设施、人流物流、洁污流线）

7. 卫生管理制度文本（包括但不限于上述各项制度）

8. 集中空调通风系统卫生检测或评价报告（如有集中空调）

9. 饮用水水质检测报告（如使用非市政供水或二次供水）

10. 租赁合同或房屋产权证明复印件

11. 其他需要提供的材料（如：承诺书等）

我单位郑重承诺：所提交的全部申请材料真实、合法、有效，并对材料的真实性承担一切法律责任。在取得卫生许可证后，我单位将严格遵守《公共场所卫生管理条例》等各项法律法规，按照卫生规范进行经营管理，确保公共卫生安全，接受卫生行政部门的监督检查。

特此申请，望贵局予以核准。

申请单位（盖章）：[申请单位全称]

法定代表人/负责人（签字）：[法定代表人/负责人签字]

申请日期：[年]年[月]月[日]日

卫生行政部门：

申请单位名称：[申请单位全称，如：XXX门诊部]

统一社会信用代码/机构代码：[填写统一社会信用代码或机构代码]

法定代表人/主要负责人姓名：[填写法定代表人或主要负责人姓名]

职务：[填写职务]

联系电话：[填写联系电话]

注册地址：[填写注册地址]

机构名称：[填写实际机构名称，如：XXX中医门诊部]

机构地址：[填写实际机构详细地址，精确到门牌号]

机构邮政编码：[填写邮政编码]

机构联系电话：[填写机构联系电话]

申请性质：[选择：新办/变更/延续/补办]

医疗机构类别：[填写：门诊部（如：综合门诊部、中医门诊部、专科门诊部等）]

诊疗科目：[具体填写，如：内科、外科、中医科、针灸科等]

建筑面积：[填写总建筑面积及各功能区面积，如：总面积300平方米，其中诊室100平方米，治疗室50平方米，检验室30平方米，药房20平方米，候诊区50平方米，消毒供应室20平方米，医疗废弃物暂存处10平方米]

医护人员总数：[填写医护人员总数]

尊敬的卫生行政部门领导：

我单位现向贵局申请办理医疗机构卫生许可证，具体情况如下：

一、机构场所基本情况：

1. 场所地址：[再次确认详细地址，如：XX省XX市XX区XX街道XX号XXX大厦X层]

2. 场所性质：[如：自有房产/租赁，并提供产权证明或租赁合同复印件]

3. 建筑结构：[如：砖混结构、钢混结构等，说明楼层及周边环境]

4. 功能分区：

诊室：[数量、面积、位置，如：3间，每间20平方米，位于核心区域，配备洗手池]

治疗室：[数量、面积、位置，如：2间，每间25平方米，独立设置，配备洗手池]

检验室/检查室：[面积、位置，如设有，独立设置，符合生物安全要求]

药房/药库：[面积、位置，如：20平方米，独立设置，符合药品储存要求，与诊室分离]

候诊区：[面积、位置，如：50平方米，宽敞明亮，通风良好]

消毒供应室：[面积、位置，如：20平方米，独立设置，严格划分污染区、清洁区、无菌区，流程合理]

医疗废弃物暂存处：[面积、位置，如：10平方米，独立设置，密闭，有防渗漏、防鼠、防蝇设施，设有清洗消毒设施]

污物间：[面积、位置，独立设置，有通风设施]

卫生间：[数量、位置，如：独立男女卫生间各一个，有残疾人专用卫生间，配备洗手设施、干手器或擦手纸，有防臭地漏]

医护人员休息区/更衣室：[面积、位置，独立设置，配备更衣柜]

档案室：[面积、位置，独立设置，符合档案管理要求]

5. 通风情况：[自然通风、机械通风情况，各区域换气次数，如：诊疗区域每小时换气X次，采用新风系统]

6. 采光情况：[自然采光、人工照明情况，满足诊疗需求]

7. 用水情况：[市政自来水，饮用水、生活用水、医疗用水是否符合标准，有无二次供水设施，提供水质检测报告]

8. 排水情况：[完善的医疗污水预处理设施，排放符合国家《医疗机构水污染物排放标准》，提供检测报告]

9. 垃圾处理：[生活垃圾、医疗废弃物分类收集，医疗废弃物有专门的暂存设施和清运合同，并提供处置单位资质证明]

10. 病媒生物防制措施：[定期进行虫害消杀，设置防鼠防蝇设施，制定防制计划]

二、设施设备情况：

1. 诊疗设备：[如：诊疗床、血压计、听诊器、体温计、输液架、诊断仪等，针对诊疗科目说明主要设备型号、数量、配置情况]

2. 消毒设备：[如：高压灭菌器、干热灭菌器、紫外线消毒灯、超声波清洗机等，说明型号、数量、消毒方式、有效容积，是否定期校准并提供校准报告]

3. 清洗设备：[如：器械清洗池、洗手池，数量及位置，区分手外科洗手池]

4. 医疗废弃物管理设施：[专用收集容器、分类标识、转运车辆（如有）、暂存间设备（如冷藏设备、清洗设施）]

5. 供氧系统（如有）：[设备类型、供氧方式，如中心供氧、氧气瓶，有无安全警示]

6. 急救设备：[氧气瓶、抢救车、急救药品、担架、简易呼吸器、除颤仪（如有）等，定期检查维护]

7. 检验设备（如有）：[生化分析仪、血常规仪、显微镜等，型号、数量、定期校准]

8. 消防设施：[灭火器、消防栓、疏散通道、应急照明等，定期检查]

三、卫生管理制度：

1. 消毒管理制度：[针对医疗器械、物品、环境、手卫生的消毒灭菌流程、方法、监测、记录，特别是对复用器械的清洗、消毒、灭菌流程，并提供文本]

2. 医疗废弃物管理制度：[分类、收集、运送、暂存、转运联单、处理流程，制定详细操作规范]

3. 医院感染管理制度：[手卫生、隔离、职业防护、医源性感染监测与报告、抗菌药物管理等，有专人负责]

4. 病原微生物实验室生物安全管理制度（如有）：[针对实验室操作的安全规范和应急预案]

5. 饮用水卫生管理制度：[定期检测，保证水质安全，饮水设备定期清洗消毒]

6. 从业人员健康管理制度：[建立健康档案，定期体检，上岗前培训，特殊岗位防护，落实手卫生规范]

7. 公共区域（候诊区、卫生间等）卫生管理制度：[日常清洁消毒，空气质量控制，通风换气]

8. 突发公共卫生事件应急预案：[针对传染病爆发、医疗事故、中毒等情况的应急处理措施和报告流程]

9. 环境卫生管理制度：[诊疗环境清洁卫生，无蚊蝇鼠蟑，医疗废物日产日清]

四、医护人员资质及健康情况：

1. 所有医护人员均持有执业医师证、执业护士证等相应资质证书，并按规定注册，提供证书复印件。

2. 所有从业人员均持有有效健康证明，提供健康证复印件。

3. 定期组织从业人员进行卫生法律法规、专业知识和院感知识培训，并做好培训记录。

五、申请材料清单：

1. 卫生许可证申请书原件

2. 医疗机构执业许可证（副本）复印件（如适用）

3. 法定代表人（主要负责人）身份证复印件

4. 机构设置批准文件复印件（如适用）

5. 所有医护人员的执业证书、职称证书、健康证明复印件（加盖公章）

6. 经营场所平面布局图（详细标明各功能区、设备设施、人流物流、洁污流线、消防通道）

7. 卫生管理制度文本（包括但不限于上述各项制度）

8. 集中空调通风系统卫生检测或评价报告（如有集中空调）

9. 饮用水水质检测报告（如使用非市政供水或二次供水）

10. 医疗废水处理设施的检测报告或排放证明

11. 医疗废弃物处置合同及相关资质证明

12. 房屋产权证明或租赁合同复印件

13. 其他需要提供的材料（如：承诺书、环境影响评价批复等）

我单位郑重承诺：所提交的全部申请材料真实、合法、有效，并对材料的真实性承担一切法律责任。在取得卫生许可证后，我单位将严格遵守《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》等各项法律法规，严格执行各项卫生管理制度，确保医疗质量和医疗安全，有效控制医院感染，接受卫生行政部门的监督检查。

特此申请，望贵局予以核准。

申请单位（盖章）：[申请单位全称]

法定代表人/主要负责人（签字）：[法定代表人/主要负责人签字]

申请日期：[年]年[月]月[日]日