小餐饮登记证申请书

模板一：标准详尽型

小餐饮登记证申请书

申请人基本信息

申请人名称/姓名：

证件类型：□ 身份证 □ 统一社会信用代码 □ 其他：

证件号码：

法定代表人/负责人姓名：

身份证号码：

住所/主要经营场所：

联系电话（固定电话）：（移动电话）：

邮政编码：电子邮箱：

拟设小餐饮基本信息

拟从事小餐饮名称（招牌名称）：

拟设经营场所地址：省市区（县）街道（乡镇）路（村）号楼层室

经营场所性质：□ 自有产权 □ 租赁 □ 其他：

经营场所面积：平方米

其中，食品处理区（厨房）面积：平方米就餐区面积：平方米

预计就餐座位数：个

经营场所周边环境简述（是否临近污染源）：

拟经营项目信息

主要经营项目类别（可多选）：

□ 热食类食品制售（□含凉菜 □不含凉菜）

□ 冷食类食品制售（□含生食瓜果蔬菜 □不含生食瓜果蔬菜）

□ 生食类食品制售（□含生食水产品 □不含生食水产品）

□ 糕点类食品制售（□含裱花蛋糕 □不含裱花蛋糕）

□ 自制饮品制售（□含现榨果蔬汁 □不含现榨果蔬汁 □含自酿酒 □不含自酿酒）

□ 其他类食品制售，请注明：

主要制售食品品种（请列举代表性品种，不少于5项）：

（如品种较多，可另附页）

从业人员信息

从业人员总数：人

其中，直接接触食品从业人员：人

持有有效健康证明的从业人员：人（健康证明复印件需附后）

食品安全管理员（如有）：姓名：联系电话：

场所布局与设施设备信息

1. 功能分区：

□ 具有独立的食品处理区（厨房）

□ 食品处理区与就餐区分隔 □ 部分分隔 □ 未分隔

□ 设有独立的原料库房/储存区域

□ 设有独立的清洁消毒区域

□ 设有更衣室/区域

□ 设有独立的卫生间，且未直通食品处理区

2. 给排水设施：

供水方式：□ 市政自来水 □ 自备水源（需提供水质检测合格报告）

排水设施：□ 接入市政污水管网 □ 自有污水处理设施 □ 其他：

是否设置隔油池： □ 是 □ 否

3. 清洗消毒设施：

餐饮具清洗消毒方式：□ 热力消毒（□煮沸 □蒸汽 □红外线消毒柜） □ 化学消毒（需注明消毒剂种类及浓度） □ 洗碗机 □ 委托集中消毒（需提供协议及资质证明）

配备数量：清洗池个；消毒设备/设施台/套；保洁柜个

工用具、容器清洗消毒设施：□ 有 □ 无

4. 废弃物处置：

垃圾桶：□ 加盖 □ 足量

餐厨废弃物处置方式：□ 交由有资质单位统一收运（需提供协议） □ 其他：

5. 通风排烟设施：

食品处理区是否安装通风排烟设备：□ 是 □ 否

排烟口朝向及高度是否符合要求：□ 是 □ 否

6. 冷藏冷冻设施：

是否配备冰箱/冰柜/冷库：□ 是 □ 否

数量：台/个；是否分区存放原料、半成品、成品：□ 是 □ 否；是否有温度显示：□ 是 □ 否

7. “三防”设施：

防鼠设施：□ 有（如挡鼠板、防鼠网等） □ 无

防蝇设施：□ 有（如纱门、纱窗、灭蝇灯、风幕等） □ 无

防尘设施：□ 有（如门窗关闭严密、传递窗等） □ 无

食品安全管理信息

1. 食品原料采购：

□ 建立并执行进货查验记录制度

□ 建立并执行索证索票制度

□ 主要原料供应商是否相对固定：□ 是 □ 否

2. 加工制作过程：

□ 生熟食品分开存放和加工

□ 食品烧熟煮透（中心温度≥70℃）

□ 需要冷藏/冷冻的食品按要求储存

□ 食品添加剂使用是否符合国家标准（GB 2760）：□ 是 □ 否；是否实行专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存：□ 是 □ 否

3. 从业人员健康与卫生：

□ 从业人员每年进行健康检查

□ 从业人员保持个人卫生，穿戴清洁工作衣帽

□ 操作前、处理生食品后、便后洗手消毒

4. 场所与设施清洁维护：

□ 定期清洁经营场所，保持环境整洁

□ 定期维护、校验设施设备

5. 食品留样（如适用）：

□ 对高风险食品或重要活动供餐进行留样：□ 是 □ 否

申请人承诺

本申请人（单位/个人）郑重承诺：

1. 本申请书中所填报的信息和所提交的材料均真实、准确、完整、有效，符合相关法律法规要求，并承担由此产生的一切法律责任。

2. 已知悉从事小餐饮经营活动应当遵守的法律、法规、规章和食品安全标准、规范要求。

3. 保证按照核准的经营项目、范围和条件从事经营活动，不超范围经营，不擅自改变经营条件。

4. 保证持续符合小餐饮登记条件，自觉履行食品安全主体责任，建立并落实食品安全管理制度，确保食品安全。

5. 保证从业人员持有有效健康证明上岗，并接受食品安全知识培训。

6. 保证经营场所环境卫生整洁，设施设备运转正常，并按要求进行维护。

7. 保证采购、贮存、加工食品符合食品安全要求，不采购、使用、经营禁止生产经营的食品。

8. 依法规范使用食品添加剂。

9. 按规定对餐饮具、工用具进行清洗消毒保洁。

10. 妥善处理餐厨废弃物，防止污染环境。

11. 主动配合市场监督管理部门的监督检查，及时整改发现的问题。

12. 如有违法违规行为，自愿接受相关部门依法处理。

需提交的材料清单（请根据当地具体要求勾选或填写）：

□ 1. 小餐饮登记证申请书（本表）

□ 2. 申请人身份证明复印件（个人提供身份证，单位提供营业执照或统一社会信用代码证）

□ 3. 法定代表人/负责人身份证明复印件

□ 4. 经营场所合法使用证明（如房产证复印件、租赁合同复印件等）

□ 5. 经营场所布局示意图（标明功能分区、主要设施设备位置）

□ 6. 从业人员有效健康证明复印件

□ 7. 食品安全管理制度文本（至少包括原料采购、加工操作、清洗消毒、人员健康等内容）

□ 8. 委托办理的，需提供授权委托书及被委托人身份证明复印件

□ 9. 使用自备水源的，需提供水质检测合格报告复印件

□ 10. 餐厨废弃物委托收运协议复印件（如适用）

□ 11. 餐饮具集中消毒委托协议及资质证明复印件（如适用）

□ 12. 其他需要提交的材料：

申请人（签字/盖章）：

法定代表人/负责人（签字）：

申请日期：年月日

模板二：简化表格型

小餐饮登记申请表

申请基本信息
申请主体 (□个体工商户 □个人 □企业 □其他: )	姓名/名称:
证件号码 (身份证号/统一社会信用代码):
联系电话:	负责人/经营者:
负责人联系电话:	负责人身份证号码:
经营场所地址:	省市区(县) 街道(乡镇) 路(村) 号
拟用字号/招牌名称:
经营场所信息
场所性质: (□自有 □租赁)	总面积(㎡):
厨房面积(㎡):	座位数(个):
拟经营项目类别 (可多选)
□ 热食类制售 (□含凉菜)	□ 冷食类制售 (□含生食果蔬)
□ 生食类制售 (□含生食水产)	□ 糕点类制售 (□含裱花)
□ 自制饮品制售 (□含鲜榨)	□ 其他:
主要制售食品种类 (简述):	1. 2. 3. 4. 5. (更多可附页)
从业人员情况
从业人员总数:	持有效健康证明人数:
关键设施设备情况 (请勾选具备项)
供水: □市政 □自备	排水: □市政管网 □其他
独立厨房: □是 □否	原料库/区: □是 □否
清洗消毒设施: □热力消毒 □化学消毒 □洗碗机 □委托消毒	消毒设备数量: 保洁柜数量:
冷藏冷冻设备: □有 □无	通风排烟设备: □有 □无
防蝇设施: □纱窗/门 □风幕 □灭蝇灯	防鼠设施: □挡鼠板 □防鼠网
防尘设施: □门窗密闭 □传递窗	垃圾桶: □加盖 □足量
卫生间: □独立设置 □未直通厨房	隔油池: □有 □无
食品安全承诺	本人/本单位承诺遵守食品安全法律法规，落实主体责任，保证食品安全。
（详细承诺内容见附件或告知书）
提交材料清单 (打√表示已提交)
□ 申请表	□ 身份证明复印件
□ 场所使用证明复印件	□ 布局简图
□ 从业人员健康证明复印件	□ 食品安全制度（或符合性承诺）
□ 其他:
申请人声明: 本申请表所填内容及提交材料真实有效，如有虚假，愿承担法律责任。
申请人（签字/盖章）：
负责人（签字）：
申请日期：	年月日
受理信息 (由登记机关填写)
受理人:	受理日期:
受理编号:	备注: