急难救助申请书范本

尊敬的[救助机构名称，如：民政局/慈善总会/社区居委会]：

您好！

本人[您的姓名]，身份证号码为：[您的身份证号码]，现居住于[您的详细住址，包括省市区街道门牌号]。本人郑重向贵单位申请急难救助，恳请予以审核和帮助。

一、基本情况及家庭背景：

本人[您的姓名]，男/女，[您的年龄]岁，目前家庭成员共计[人数]人，分别为：本人、配偶[配偶姓名]（若有）、子女[子女姓名]（若有，并注明年龄）、[其他家庭成员，如父母姓名，并注明年龄]。家庭月总收入约[填写金额，如：3000元]，主要来源于[收入来源，如：本人打零工/配偶工资等]。家庭经济状况一直较为拮据，无固定资产，亦无大额储蓄。本人及家庭成员身体状况一般，无重大遗传病史或慢性病，但在本次突发事件前，家庭已处于收支勉强平衡甚至略有赤字的边缘。家庭成员中，[若有，说明特殊情况，如：子女尚在就学，无劳动能力；父母年迈体弱，需赡养；配偶身体欠佳，劳动强度受限等]，导致家庭整体抗风险能力极低。

二、突发急难事由及造成的影响：

2024年[月份]月[日期]日，本人/家庭成员[具体姓名，如：本人/我的儿子/我的妻子]突发[详细描述突发事件，例如：车祸/重病（如：确诊为恶性肿瘤，需立即手术及化疗）/房屋因自然灾害（如：洪涝/地震）严重损毁/遭遇诈骗导致全部积蓄损失等]，情况十分危急。

以本人为例，2024年[月份]月[日期]日，我在外出务工途中不幸遭遇交通事故，导致[详细描述伤情，如：左腿胫骨骨折，头部重创，多处软组织挫伤]。事故发生后，我立即被送往[医院名称]进行紧急救治。截至目前，已住院治疗[天数]天，共产生医疗费用人民币[精确金额，如：捌万伍仟叁佰贰拾元整（¥85320.00）]。其中，通过医保报销一部分后，个人仍需承担费用高达人民币[精确金额，如：伍万肆仟元整（¥54000.00）]。后续医生告知，我还需要进行至少[次数]次手术，并接受长期的康复治疗，预计还将产生[预估金额，如：约拾万元]的医疗费用。

此次意外不仅给我带来了巨大的身体痛苦，更给原本就困难的家庭带来了毁灭性的打击。作为家庭的主要经济支柱，我的受伤导致我完全丧失了劳动能力，短期内无法工作，家庭收入瞬间中断。而巨额的医疗费用犹如天文数字，远超我们家庭所能承受的范围。目前，家庭已将所有积蓄全部用于支付初期医疗费用，并向亲友借款[借款金额]元，但仍杯水车薪，后续的治疗费用和家庭基本生活开支已无力维持。家中[子女/父母]的生活学习费用、日常柴米油盐、水电房租等基本开销已陷入困境。

三、已采取的自救措施：

事件发生后，本人及家属第一时间向[单位/亲友]寻求帮助，但由于数额巨大，且亲友们自身经济条件有限，能提供的帮助非常有限。我们已尽力筹措资金，包括[具体措施，如：变卖家中少量值钱物品/向村委会/社区寻求初步帮助等]，但所获资金与所需费用相比，仍有巨大缺口。本人已向所在医保机构提交了相关报销材料，但个人承担部分仍旧庞大。面对后续治疗的巨额费用和家庭基本生活的困境，我们已束手无策，陷入绝望。

四、申请救助的理由及金额：

鉴于上述突发急难情况，本人家庭已陷入极度困顿，无力承担后续医疗费用和基本生活开销。为确保本人能够继续接受必要的治疗，并维持家庭的基本生活，特向贵单位申请急难救助。

恳请贵单位核实情况，并根据相关政策，给予本人人民币[具体金额，如：伍万元]的急难救助金，或提供其他形式的帮助，以解燃眉之急。这笔救助金将主要用于支付本人后续的医疗费用，以及维持家庭在本人康复期间的基本生活开支，包括[具体开销，如：房租、水电费、食物、子女学费等]。

本人郑重承诺，所提供情况和所有证明材料真实无误，如有虚假，愿承担一切法律责任。恳请贵单位能够伸出援手，您的帮助将是挽救我们家庭的最后希望。

此致

敬礼

申请人：[您的手写签名]

联系电话：[您的电话号码]

申请日期：2024年[月份]月[日期]日

附件：

1. 申请人及家庭成员身份证复印件

2. 户口本复印件

3. 医院诊断证明原件及复印件

4. 医疗费用清单及发票原件及复印件

5. 医保报销结算单

6. 贫困证明（如由社区/村委会开具）

7. 其他相关证明材料（如：事故认定书、收入证明、银行流水等）

尊敬的[救助机构名称，如：[区县]医疗救助办公室/慈善基金会/红十字会]：

您好！

本人[您的姓名]，身份证号码为：[您的身份证号码]，联系电话：[您的电话号码]，现住址：[您的详细住址]。我谨以此信，向贵单位申请医疗专项急难救助，恳请贵单位在百忙之中予以关注和审批。

一、申请人及患者基本情况：

患者姓名：[患者姓名，若与申请人不同，请注明与申请人关系，如：我的母亲/我的丈夫]

患者性别：[男/女]

患者年龄：[年龄]岁

身份证号码：[患者身份证号码]

诊断结果：[详细填写诊断结果，如：XX医院确诊为肝癌晚期/急性心肌梗死/重型颅脑损伤等]

目前治疗状况：[简述治疗进展，如：已进行第一次化疗/已完成心脏搭桥手术/仍在重症监护室抢救中等]

本人[您的姓名]系患者的[关系，如：儿子/妻子/本人]，为患者承担主要照护及费用筹措责任。家庭成员共[人数]人，分别为[列出家庭成员姓名、年龄、与患者关系、健康状况及有无劳动能力]。家庭主要收入来源为[详细描述收入来源，如：本人在工厂打工，月工资约3500元；妻子在家照料，无固定收入；年迈父母已退休，仅有微薄养老金等]，家庭年收入总计约[填写金额]元。家庭无固定资产，亦无大额储蓄，生活一直勉强维持。

二、突发疾病及医疗费用负担：

2024年[月份]月[日期]日，患者[患者姓名]突感不适，经紧急送往[医院名称]检查，被确诊为[详细疾病名称，如：XXXX疾病]。医生表示，该疾病属于重症，必须立即进行[手术/化疗/靶向治疗/长期住院]等治疗措施，否则将危及生命。

自确诊以来，患者已在[医院名称]住院治疗[天数]天，期间经历了[具体治疗过程，如：一次大型手术、多轮化疗、大量检查和药物使用]。截至目前，已产生医疗费用共计人民币[精确金额，如：壹拾伍万零捌佰叁拾元整（¥150830.00）]。其中，通过[医保/新农合]报销后，个人自付部分高达人民币[精确金额，如：玖万陆仟伍佰元整（¥96500.00）]。

然而，这仅仅是前期治疗的费用。医生告知，患者的病情[严重程度]，后续仍需进行[详细说明后续治疗，如：至少三期化疗、一次大手术、长期康复及靶向药物维持治疗]。预计后续治疗费用将高达人民币[预估金额，如：贰拾万元至叁拾万元]。面对如此庞大的医疗费用，我们家庭已彻底陷入绝境。为支付前期费用，我们已倾尽所有积蓄，并向亲朋好友四处借款，但能筹措到的资金杯水车薪，大部分债务已无力偿还。家庭已负债累累，已无能力再承担后续的治疗费用。若无法及时得到救助，患者的生命将面临极大的威胁，家庭也将彻底崩溃。

三、已采取的自救措施与面临的困境：

为挽救患者生命，我们已竭尽所能。除了动用全部家庭积蓄和向亲友借款外，我们还尝试通过[例如：网络众筹/向所在单位申请资助（若有）/寻求村委会/社区援助]，但所筹资金距离所需医疗费用仍有巨大缺口。患者在治疗期间，因身体极度虚弱，完全丧失了劳动能力，且需要家人全天候照护，导致[申请人姓名/配偶姓名]也无法正常工作，家庭收入进一步锐减，甚至停滞。目前，家庭不仅要面对巨额医疗费用，连日常基本生活开销（如：房租、水电、食物、子女学费）都已捉襟见肘，举步维艰。

四、申请救助理由及具体请求：

综上所述，患者身患重疾，病情危重，需持续高额治疗费用，而家庭经济已完全透支，无力承担。为延续患者生命，减轻家庭经济重负，特向贵单位郑重申请医疗专项急难救助。

恳请贵单位核实情况，本着人道主义精神，根据相关医疗救助政策，给予我们家庭人民币[具体金额，如：拾伍万元]的医疗救助金，以用于患者后续的治疗费用，帮助患者渡过难关，早日康复。

本人承诺所提供的一切信息和证明材料均真实有效，如有不实，愿承担一切法律责任。真诚期盼贵单位能给予我们家庭一线生机，您的援助将是我们莫大的希望。

此致

敬礼

申请人：[您的手写签名]

联系电话：[您的电话号码]

申请日期：2024年[月份]月[日期]日

附件：

1. 患者及申请人身份证复印件

2. 户口本复印件

3. 医院确诊证明、住院病历首页及诊断证明

4. 所有医疗费用清单、发票原件及复印件

5. 医保/新农合报销结算单

6. 家庭经济状况证明（如由社区/村委会开具的贫困证明）

7. 银行流水（证明家庭收入及支出情况）

8. 其他相关证明材料

尊敬的[救助机构名称，如：街道办事处/社区服务中心/民政部门]：

您好！

本人[您的姓名]，身份证号码为：[您的身份证号码]，现居住于[您的详细住址，包括省市区街道门牌号]。本人郑重向贵单位申请基本生活困难急难救助，恳请予以审核和帮助，解决我家庭目前所面临的燃眉之急。

一、申请人及家庭基本情况：

本人[您的姓名]，性别：[男/女]，年龄：[您的年龄]岁。家庭成员共计[人数]人，分别为：本人、配偶[配偶姓名]（若有），子女[子女姓名]（若有，并注明年龄），[其他家庭成员，如父母姓名，并注明年龄]。

在突发困难前，我家庭的经济来源主要依靠[具体描述收入来源，如：本人在XX公司从事XX工作，月收入约4000元；或与配偶共同经营一家小店，每月总收入约5000元等]。家庭月支出主要包括房租[金额]元、水电燃气费约[金额]元、子女学费及生活费[金额]元、日常伙食费及其他杂项开支[金额]元。家庭收入仅能勉强维持日常开销，无任何储蓄，属于低收入家庭。家庭成员中，[若有特殊情况，如：子女尚在义务教育阶段，无劳动能力；老人体弱多病，需常年服药；本人或配偶有慢性疾病，导致医疗负担等]，这些因素使得家庭经济状况长期处于脆弱状态，抗风险能力极差。

二、突发困难事由及对生活的影响：

2024年[月份]月[日期]日，我家庭突遭变故，陷入前所未有的困境。具体事由为：

[详细描述突发事件，例如：]

突发失业： 本人原在[公司名称]工作，担任[职务]。因[具体原因，如：公司经营不善倒闭/所在行业受疫情冲击严重裁员/本人因突发疾病住院治疗导致无法正常工作而被辞退]，于2024年[月份]月[日期]日正式失业。自失业以来，我已积极寻找新的工作机会，但受当前经济形势影响，就业市场竞争激烈，至今未能找到合适的工作，家庭收入来源完全中断。

生意失败： 我与配偶经营的小型[行业，如：餐饮店/服装店]，受市场环境变化和[具体原因，如：原材料成本大幅上涨/顾客锐减/突发自然灾害导致店铺损毁]影响，生意持续亏损，已无力支撑，于2024年[月份]月[日期]日被迫关闭。店铺关闭不仅导致我们失去全部收入，还背负了[金额]元的债务，原有的少量积蓄也全部用于偿还部分债务和支付员工工资，现已一无所有。

其他突发事件： [如家庭主要劳动力突发重病或意外导致长期卧床、家庭重要财产被盗抢、房屋因不可抗力损毁且无保险等，详细描述事件过程和直接经济损失。]

此次突发事件对我的家庭造成了毁灭性的打击。作为家庭唯一的/主要经济支柱，收入的完全中断使得家庭立即陷入“断粮”的境地。房租已拖欠[月数]个月，面临被房东驱逐的风险；水电费即将到期，面临停水停电的困境；家中基本口粮所剩无几，子女的学杂费、日常交通费、药品费等基本开销也完全没有着落。家中[子女姓名]（若有）面临因学费问题无法继续上学，[老人姓名]（若有）的日常用药也无法保障。整个家庭已无力维持最基本的衣食住行，生活已难以为继，陷入极度恐慌和焦虑之中。

三、已采取的自救措施与面临的困境：

面对突如其来的困境，我已尝试了所有能想到的办法进行自救。我积极联系了亲朋好友寻求帮助，但他们自身经济条件也有限，能提供的支援微乎其微。我也尝试通过[描述自救措施，如：寻找短期零工/变卖家中不值钱的物品/向银行申请小额贷款但被拒等]，但效果甚微。目前，家庭已没有任何可支配收入和存款，负债累累，已完全丧失了自我维持和走出困境的能力。日常所需的柴米油盐、水电房租等最基本的生活开销已无法保障。

四、申请救助理由及具体请求：

鉴于我家庭目前所面临的严峻经济困难和基本生活保障问题，特向贵单位申请基本生活困难急难救助。恳请贵单位核实情况，根据相关政策，给予我家庭人民币[具体金额，如：伍仟元]的紧急生活救助金，或提供为期[月数，如：三个月]的基本生活物资支持（如：米、面、油等），以帮助我们家庭度过当前的极端困境，解决最迫切的衣食住行问题。

这笔救助金将主要用于支付拖欠的房租、即将到期的水电费，以及购置家庭基本生活必需品，确保子女的正常生活和学习，使家庭能够暂时喘息，为我寻找新的工作机会争取时间。

本人郑重承诺，所提供情况和所有证明材料真实无误，如有虚假，愿承担一切法律责任。恳请贵单位能够伸出援手，您的帮助将是拯救我们家庭于危难之中的希望之光。

此致

敬礼

申请人：[您的手写签名]

联系电话：[您的电话号码]

申请日期：2024年[月份]月[日期]日

附件：

1. 申请人及家庭成员身份证复印件

2. 户口本复印件

3. 失业证明（如：原单位解除劳动合同证明/失业登记证）或店铺关闭证明

4. 租房合同及房租拖欠证明（如由房东出具）