工伤认定个人申请书

工伤认定个人申请书

申请人信息：

姓名：[请在此处填写您的姓名]

性别：[请选择：男/女]

民族：[请在此处填写您的民族]

出生年月：[请填写您的出生年份、月份、日期，例如：1985年07月15日]

身份证号码：[请在此处填写您的有效身份证号码]

联系电话：[请在此处填写您的常用联系电话]

家庭住址：[请在此处详细填写您的家庭住址，精确到门牌号]

用人单位信息：

单位名称：[请在此处填写您所在用人单位的全称]

法定代表人/负责人：[请在此处填写用人单位的法定代表人或主要负责人姓名]

单位性质：[请选择填写，例如：有限责任公司、国有企业、外商独资企业、个体工商户等]

统一社会信用代码：[请在此处填写用人单位的统一社会信用代码或工商注册号]

单位地址：[请在此处详细填写用人单位的注册或实际经营地址，精确到门牌号]

联系电话：[请在此处填写用人单位的对外联系电话或相关负责人电话]

申请事项：

请求贵局依法对申请人[您的姓名]所受伤害认定为工伤。

事实与理由：

申请人于[请填写您入职用人单位的日期，例如：2018年09月01日]入职[用人单位名称]，从事[请填写您的具体岗位名称，例如：生产线操作工、维修工程师、车间班长、办公室文员等]工作。

事故发生时间：[请填写事故发生的具体日期和时间，精确到分钟，例如：2023年05月20日 上午10时30分左右]

事故发生地点：[请详细填写事故发生的具体地点，例如：用人单位名称]二号生产车间切割区、行政办公楼三楼会议室、公司货物仓库等]

事故发生经过：[请在此处详细、客观、完整地描述事故发生的具体经过。越详细越能帮助工伤认定部门了解情况。

例如：

申请人当日按公司规定时间[例如：上午8时00分]到岗，在[具体地点，例如：二号生产车间]从事[具体工作任务，例如：操作XX型号冲压机、对YY设备进行日常维护、搬运ZZ货物等]。

在操作[具体机器/设备名称或进行具体工作任务]时，申请人按照[公司操作规程或班组长/领导指令]，进行[具体操作动作，例如：启动机器进行冲压作业、检查设备运转情况、将货物从A区搬运至B区等]。

在[操作过程中/操作完毕后/准备操作时]，由于[请详细说明导致事故发生的原因，例如：机器突然发生故障且未设置紧急制动、安全防护装置缺失/失效、工作台面湿滑导致申请人重心不稳、高空堆放的货物突然倾倒、同事误操作导致工具掉落、照明不足导致视线不清、领导指令存在错误或风险等]，导致[具体事件，例如：申请人的右手不慎卷入机器工作区域、从高处跌落、被掉落的重物砸中头部、化学物质喷溅到眼睛、手臂被锋利部件划伤等]。

事故发生后，[请说明事故发生后第一时间申请人自身情况及周边人员的反应，例如：申请人立即感到剧烈疼痛，无法动弹；现场同事听到呼救后立即关闭机器并赶来查看；部门负责人/安全员得知情况后迅速赶到现场]。

[请说明事故发生后第一时间采取的救治措施，例如：申请人随即被同事或领导陪同紧急送往[医院名称]进行救治；现场进行了简单的包扎止血处理并拨打120急救电话等。]

整个事故发生过程与申请人的工作职责密切相关，系在履行用人单位工作职责过程中发生的意外事故。]

受伤部位及情况：[请详细描述您的受伤部位，例如：左手食指、右腿膝盖、头部、腰部、眼睛等，以及受伤后的具体症状和外观，例如：左手食指末节开放性骨折，伴有大量出血；右腿膝盖肿胀变形，无法支撑身体；头部剧烈疼痛，伴有眩晕和呕吐；腰部扭伤，活动受限等。]

诊断结果：[请根据医院出具的诊断证明书或病历填写具体的医学诊断结果。例如：经[医院名称]诊断为：左手食指末节指骨粉碎性骨折（开放性）、右膝关节韧带撕裂、轻度脑震荡、腰椎间盘突出（外伤性加重）等。如有多个诊断结果，请一并列出。]

医疗救治情况：[请简述受伤后的医疗救治过程。例如：事故发生后，申请人随即被送往[医院名称]进行急诊救治，并进行了[例如：清创缝合、石膏固定、手术复位、药物治疗、住院观察、康复训练等]处理。目前仍在[请说明目前的状态，例如：住院治疗中、门诊复查中、康复治疗中、在家休养中]；截至目前，已花费医疗费用人民币[请填写大致的医疗费用总额]元（具体金额以医疗发票为准）。]

与工作关联性分析：

综上所述，申请人[您的姓名]所受伤害，发生在工作时间，工作场所，是由于履行用人单位工作职责而造成的意外事故。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）项“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”之规定，申请人所受伤害完全符合工伤认定条件。特此向贵局提出工伤认定申请，恳请贵局查明事实，依法予以认定。

相关证据材料：

1. 申请人身份证复印件；

2. 申请人与用人单位之间的劳动合同复印件（或能够证明劳动关系的证明材料，例如：工资流水、入职登记表等）；

3. 用人单位[单位名称]的营业执照副本复印件；

4. [医院名称]出具的诊断证明书、病历复印件、检查报告、住院证、医疗费用发票等医疗材料；

5. 事故现场照片或视频（如有提供）；

6. 同事或目击者的证人证言（如有提供）；

7. 公司考勤记录、工作任务指令、交接班记录等能证明工作事实的材料；

8. [其他可以证明事故发生和与工作相关性的材料，请在此处列出]。

申请人声明：

本人承诺以上所填写内容及提交的所有证据材料均真实、合法、有效，如有不实之处，本人愿承担一切法律责任。

此致

[请填写您所在地的人力资源和社会保障局名称，例如：XX市/区人力资源和社会保障局]

申请人（签字）：

[您的姓名]（请手写签名）

日期：[请填写提交申请书的日期，例如：2024年01月15日]

工伤认定个人申请书

申请人信息：

姓名：[请在此处填写您的姓名]

性别：[请选择：男/女]

民族：[请在此处填写您的民族]

出生年月：[请填写您的出生年份、月份、日期，例如：1990年11月22日]

身份证号码：[请在此处填写您的有效身份证号码]

联系电话：[请在此处填写您的常用联系电话]

家庭住址：[请在此处详细填写您的家庭住址，精确到门牌号]

用人单位信息：

单位名称：[请在此处填写您所在用人单位的全称]

法定代表人/负责人：[请在此处填写用人单位的法定代表人或主要负责人姓名]

单位性质：[请选择填写，例如：股份有限公司、民营企业、事业单位等]

统一社会信用代码：[请在此处填写用人单位的统一社会信用代码或工商注册号]

单位地址：[请在此处详细填写用人单位的注册或实际经营地址，精确到门牌号]

联系电话：[请在此处填写用人单位的对外联系电话或相关负责人电话]

申请事项：

请求贵局依法对申请人[您的姓名]所受伤害/所患疾病认定为工伤/视同工伤。

事实与理由：

申请人于[请填写您入职用人单位的日期，例如：2015年03月10日]入职[用人单位名称]，从事[请填写您的具体岗位名称，例如：销售经理、软件工程师、环卫工人、货运司机等]工作。

（请根据您的具体情况选择以下一个选项进行填写，并删除另一个不适用的选项）

选项一：通勤事故

事故发生时间：[请填写事故发生的具体日期和时间，精确到分钟，例如：2023年10月08日 下午18时45分左右]

事故发生地点：[请详细填写事故发生的具体地点，例如：XX路与YY路交叉口、公司附近的Z公交站台、家门前的小区道路等]

事故发生经过：[请详细描述通勤事故发生经过，包括通勤路线的合理性、事故责任认定等。

例如：

申请人当日正常下班，于[HH时MM分，例如：18时30分]从公司[用人单位名称]出发，沿[常用通勤路线，例如：XX路，或乘坐XX路公交车/地铁XX号线]骑行/驾驶[交通工具类型，例如：电动自行车/私家车]返回家中。

在途经[具体地点，例如：XX路与YY路交叉口]时，[描述事故发生情况，例如：一辆由ZZ方向驶来的机动车（车牌号：AAAxxx）闯红灯/变道未打转向灯，与申请人所驾驶/骑行的车辆发生碰撞；申请人因避让突然冲出的行人/障碍物，导致车辆失控摔倒；所乘坐的公交车与私家车发生追尾事故等]。

事故发生后，[例如：申请人倒地受伤，肇事车辆驾驶员立即报警/路人报警，交警迅速赶到现场处置]。

[请说明事故责任认定情况，例如：经[交通管理部门名称]认定，对方车辆负事故主要责任/全部责任，申请人负次要责任/无责任。请注明交通事故认定书的编号，例如：交通认定书编号：AAA-BCD-XXXX-YYYY。]

申请人所受伤害发生在上下班途中，系在合理时间内合理路线上的交通事故。

选项二：职业病

发病时间：[请填写您首次出现症状或被医疗机构确诊为职业病的时间，例如：2023年09月15日]

工作岗位及暴露史：[请详细描述您在用人单位从事的岗位以及与职业病危害因素的接触史，包括接触时间、接触物、防护措施等。

例如：

申请人自[XXXX年XX月XX日]起在[用人单位名称]的[具体车间/部门，例如：喷漆车间、电焊作业区、化验室、噪音测试间等]从事[具体岗位，例如：喷漆工、电焊工、化验员、噪音环境下的操作工等]工作。

在工作期间，申请人长期或间歇性接触[具体职业病危害因素，例如：苯系物、铅尘、高噪音、石棉粉尘、放射性物质、高温等]。

公司虽提供了[例如：口罩、手套、耳塞、防尘服等]防护用品，但[说明防护措施的不足或失效情况，例如：防护用品佩戴不规范、防护设备老化导致防护效果不佳、工作环境通风不良、未进行岗前/岗中培训等]。

长期以来，申请人身体出现[初期症状，例如：持续咳嗽、头痛、听力下降、皮肤瘙痒、胸闷、指尖发白等]，并逐渐加重，严重影响正常生活和工作。]

诊断结果：[请根据职业病诊断机构出具的诊断书填写。例如：经[职业病诊断机构名称]诊断，申请人患有[具体职业病名称，例如：矽肺病（壹期）、噪声性耳聋（中度）、慢性苯中毒、职业性皮肤病等]。请注明职业病诊断书编号，例如：职业病诊断书编号：YYY-ZZZ-XXXX。]

受伤部位及情况/症状：[请详细描述因事故受伤部位或职业病引发的身体症状及影响。

（若为通勤事故）例如：右腿胫骨骨折，伴有多处软组织挫伤，活动受限；头部受创，轻度脑震荡；左手臂划伤，深可见骨等。

（若为职业病）例如：双耳听力严重下降，已达失聪程度；肺功能受损，呼吸困难，胸部CT显示弥漫性结节影；皮肤出现大面积皮炎，伴有剧烈瘙痒和溃烂等。]

医疗救治情况：[请简述受伤或发病后的医疗救治过程。

（若为通勤事故）例如：事故发生后，申请人随即被送往[医院名称]进行急诊救治，进行了[例如：手术复位、石膏固定、住院治疗、康复训练等]处理。目前仍在[请说明目前的状态，例如：住院治疗中、门诊复查中、康复治疗中、在家休养中]；已花费医疗费用人民币[请填写大致的医疗费用总额]元（具体金额以发票为准）。

（若为职业病）例如：因症状持续加重，申请人于[XXXX年XX月XX日]前往[医院名称]就诊，后经[职业病诊断机构名称]进行专业检查与诊断，最终确诊为[具体职业病名称]。目前正在接受[例如：药物治疗、住院治疗、康复治疗等]；已花费医疗费用人民币[请填写大致的医疗费用总额]元（具体金额以发票为准）。]

与工作关联性分析：

（若为通勤事故） 综上所述，申请人[您的姓名]所受伤害，发生在上下班途中，是由于非本人主要责任的交通事故所致。根据《工伤保险条例》第十四条第（六）项“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”之规定，申请人所受伤害完全符合工伤认定条件。特此向贵局提出工伤认定申请，恳请贵局查明事实，依法予以认定。

（若为职业病） 综上所述，申请人[您的姓名]所患[职业病名称]系在履行用人单位工作职责过程中，长期接触职业病危害因素所致，并已由法定职业病诊断机构确诊。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）项“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”（职业病被视同为工作原因造成的伤害）以及《中华人民共和国职业病防治法》等相关法律法规，申请人所患疾病完全符合工伤认定条件。特此向贵局提出工伤认定申请，恳请贵局查明事实，依法予以认定。

相关证据材料：

1. 申请人身份证复印件；

2. 申请人与用人单位之间的劳动合同复印件（或能够证明劳动关系的证明材料）；

3. 用人单位[单位名称]的营业执照副本复印件；

4. [医院名称]出具的诊断证明书、病历复印件、检查报告、住院证、医疗费用发票等医疗材料；

5. （若为通勤事故需提供） 交通事故认定书原件或复印件；

6. （若为职业病需提供） 职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书原件或复印件；

7. （若为职业病需提供） 申请人工作岗位调动、接触职业病危害因素的证明材料（例如：岗位调动通知、接触职业病危害因素告知书、体检报告等）；

8. [其他可以证明事故/疾病发生和与工作相关性的材料，例如：证人证言、考勤记录、上下班打卡记录、工作任务指令等]。

申请人声明：

本人承诺以上所填写内容及提交的所有证据材料均真实、合法、有效，如有不实之处，本人愿承担一切法律责任。

此致

[请填写您所在地的人力资源和社会保障局名称，例如：XX市/区人力资源和社会保障局]

申请人（签字）：

[您的姓名]（请手写签名）

日期：[请填写提交申请书的日期，例如：2024年01月15日]

工伤认定个人申请书

申请人信息：

姓名：[请在此处填写您的姓名]

性别：[请选择：男/女]

民族：[请在此处填写您的民族]

出生年月：[请填写您的出生年份、月份、日期，例如：1978年04月01日]

身份证号码：[请在此处填写您的有效身份证号码]

联系电话：[请在此处填写您的常用联系电话]

家庭住址：[请在此处详细填写您的家庭住址，精确到门牌号]

用人单位信息：

单位名称：[请在此处填写您所在用人单位的全称]

法定代表人/负责人：[请在此处填写用人单位的法定代表人或主要负责人姓名]

单位性质：[请选择填写，例如：有限合伙企业、集体企业、外资企业等]

统一社会信用代码：[请在此处填写用人单位的统一社会信用代码或工商注册号]

单位地址：[请在此处详细填写用人单位的注册或实际经营地址，精确到门牌号]

联系电话：[请在此处填写用人单位的对外联系电话或相关负责人电话]

申请事项：

请求贵局依法对申请人[您的姓名]所受伤害认定为工伤/视同工伤。

事实与理由：

申请人于[请填写您入职用人单位的日期，例如：2010年06月01日]入职[用人单位名称]，从事[请填写您的具体岗位名称，例如：保洁员、仓库管理员、电工、厨师、值班保安等]工作。

（请根据您的具体情况选择以下一个选项进行填写，并删除另一个不适用的选项）

选项一：因工作场所环境因素导致伤害

事故发生时间：[请填写事故发生的具体日期和时间，精确到分钟，例如：2023年11月05日 上午09时15分左右]

事故发生地点：[请详细填写事故发生的具体地点，例如：用人单位名称]公司食堂、货物仓库三层、行政办公楼楼梯间、生产车间通道等]

事故发生经过：[请详细描述因工作场所环境不当导致的事故。

例如：

申请人当日[例如：上午9时00分]在[具体地点，例如：公司食堂地面]按照公司安排进行[具体工作任务，例如：清洁地面、搬运货物、巡查设备、维修线路等]。

在[具体操作过程中/行进途中]，由于[请详细说明导致事故发生的环境原因，例如：地面有水渍/油渍未及时清理、楼梯扶手松动断裂、照明不足导致光线昏暗、货物堆放不稳突然倾倒、电线裸露造成漏电、建筑施工区域未设置警示标识、设备老化引发故障等]，导致[具体事件，例如：申请人不慎滑倒在地、被倾倒的货物砸伤、触电、被绊倒从高处跌落、被掉落的建筑材料击中等]。

事故发生后，[例如：申请人当即感到[具体症状，例如：剧烈疼痛，无法动弹]，随即呼救，后被同事发现并立即通知主管/安全负责人]。

[请说明事故发生后第一时间采取的救治措施，例如：由公司安排车辆/同事陪同紧急送往医院进行救治；现场进行了紧急断电处理并拨打120急救电话等。]

此次事故的发生，系工作场所存在安全隐患，申请人在履行工作职责过程中遭受的意外伤害。]

选项二：在工作时间和工作岗位突发疾病，或因工作导致旧疾复发加重

事故/发病时间：[请填写突发疾病或旧疾加重的具体日期和时间，精确到分钟，例如：2023年12月01日 晚上22时00分左右]

事故/发病地点：[请详细填写突发疾病或旧疾加重时所在的具体工作岗位或场所，例如：办公室、生产线、值班室、会议室等]

发病经过：[请详细描述在工作时间和工作岗位突发疾病或旧疾加重的情况，并说明与工作的关联性。

例如：

申请人当日[例如：上午8时30分]到岗，在[具体地点]从事[具体工作任务，例如：处理紧急报告、连续加班进行项目攻坚、高强度体力劳动、长时间值班等]。

在工作期间，申请人长期处于[例如：高压、高强度、长时间、过度疲劳、精神紧张、高温、低温、噪音]等不良工作状态。

于[HH时MM分左右，例如：22时00分]，申请人突然感到[具体症状，例如：胸闷、头晕、恶心、剧烈腹痛、意识模糊、呼吸困难等]，随即倒地/失去意识。

[请说明现场抢救情况和时间，例如：在场同事发现后立即进行心肺复苏，并拨打120急救电话。救护车于[HH时MM分，例如：22时20分]到达，将申请人紧急送往[医院名称]抢救。]

[如果涉及死亡，请说明抢救无效死亡的时间，例如：申请人经医院全力抢救[X]小时，于[XXXX年XX月XX日][HH时MM分]不幸去世，未超过48小时。]

[如果涉及旧疾加重，请详细描述旧疾情况及工作加重因素，例如：申请人患有[旧疾名称，例如：高血压、心脏病、糖尿病等]，但此前一直控制良好。近期因[工作任务重、工作压力大、连续加班熬夜、长期站立等]导致病情急剧恶化，于[XXXX年XX月XX日][HH时MM分]在工作岗位上突发[疾病发作症状]，后被送医诊断为[疾病名称]加重，需长期治疗，已造成[具体后果，例如：半身不遂、器官功能衰竭等]。]

受伤部位及情况/症状：[请详细描述因事故受伤部位或突发疾病引发的身体症状及影响。

（若为环境因素）例如：腰椎压缩性骨折，伴有下肢麻木；头部受创，中度脑震荡，伴有持续性头痛；左手烧伤二级，功能受限等。

（若为突发疾病）例如：心源性猝死；急性脑出血导致偏瘫；旧疾[名称]急剧恶化，导致[具体后果，例如：半身不遂、器官衰竭等]。]

诊断结果：[请根据医院出具的诊断证明书填写具体的医学诊断结果。例如：经[医院名称]诊断为：腰椎压缩性骨折、中度脑震荡、左手烧伤（Ⅱ度）；或（突发疾病）心源性猝死、急性脑出血、[旧疾名称]加重导致[具体后果]等。如有多个诊断结果，请一并列出。]

医疗救治情况：[请简述受伤或发病后的医疗救治过程。

（若为环境因素）例如：事故发生后，申请人随即被送往[医院名称]进行急诊救治，并进行了[例如：手术、石膏固定、住院治疗、康复训练等]处理。目前仍在[请说明目前的状态，例如：住院治疗中、门诊复查中、康复治疗中、在家休养中]；已花费医疗费用人民币[请填写大致的医疗费用总额]元（具体金额以发票为准）。

（若为突发疾病）例如：申请人被紧急送往[医院名称]抢救，进行了[具体抢救措施，例如：心肺复苏、呼吸机支持、药物治疗、开颅手术等]。目前仍在[请说明目前的状态，例如：重症监护室治疗、住院康复中]；已花费医疗费用人民币[请填写大致的医疗费用总额]元（具体金额以发票为准）。]

与工作关联性分析：

（若为环境因素导致伤害） 综上所述，申请人[您的姓名]所受伤害，发生在工作时间，工作场所，是由于用人单位未能提供符合安全标准的工作环境，在履行工作职责过程中受到事故伤害。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）项“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”之规定，申请人所受伤害完全符合工伤认定条件。特此向贵局提出工伤认定申请，恳请贵局查明事实，依法予以认定。

（若为在工作时间和工作岗位突发疾病） 综上所述，申请人[您的姓名]在工作时间和工作岗位突发疾病，[如果死亡，且在48小时内抢救无效死亡，请强调此点]经抢救无效死亡/造成严重后果。根据《工伤保险条例》第十五条第（一）项“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”/或根据第十四条第（一）项“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”（适用于因工作强度导致旧疾复发加重并导致伤害的情况）之规定，申请人/被申请人所受伤害/疾病完全符合工伤认定条件。特此向贵局提出工伤认定申请，恳请贵局查明事实，依法予以认定。

相关证据材料：

1. 申请人身份证复印件；

2. 申请人与用人单位之间的劳动合同复印件（或能够证明劳动关系的证明材料）；

3. 用人单位[单位名称]的营业执照副本复印件；

4. [医院名称]出具的诊断证明书、病历复印件、检查报告、住院证、医疗费用发票等医疗材料；

5. 事故现场照片/视频（如有提供）；

6. （若为环境因素） 现场安全隐患照片、同事或目击者的证人证言；

7. （若为突发疾病） 紧急救治记录、死亡证明（如适用）、生前工作强度、加班记录、体检报告、同事证言等能证明工作压力或环境影响的材料。

8. [其他可以证明事故/疾病发生和与工作相关性的材料，例如：考勤记录、工作任务指令、交接班记录等]。

申请人声明：

本人承诺以上所填写内容及提交的所有证据材料均真实、合法、有效，如有不实之处，本人愿承担一切法律责任。

此致

[请填写您所在地的人力资源和社会保障局名称，例如：XX市/区人力资源和社会保障局]

申请人（签字）：

[您的姓名]（请手写签名）

日期：[请填写提交申请书的日期，例如：2024年01月15日]