向民政局申请大病救助金的申请书

申请书一

尊敬的XX市民政局领导：

您好！

我叫[申请人姓名]，性别[性别]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]，家庭住址：[家庭住址]。

我在此向贵局申请大病医疗救助金，以缓解因家庭成员[患者姓名]患重大疾病所造成的沉重经济负担。

一、患者基本情况及患病经过

患者[患者姓名]，性别[性别]，与本人关系为[关系，如：本人、配偶、父亲、母亲、儿子、女儿等]，身份证号码：[患者身份证号码]，出生日期：[出生日期]。

患者于[发病时间，如：2023年X月]出现[初步症状，如：持续高烧、剧烈腹痛等]症状，后送至[就诊医院名称，如：XX市第一人民医院]进行检查。经医院专家诊断，确诊为[具体疾病名称，如：急性淋巴细胞白血病、重症肌无力、恶性肿瘤（肺癌晚期）等]。该疾病性质属于[疾病性质，如：恶性肿瘤、重症血液病、罕见病等]，被医生告知需要长期、高额的治疗才能维持生命或争取康复。

自确诊以来，患者先后在[治疗医院名称，如：XX市肿瘤医院、北京协和医院等]接受了[治疗方式，如：化疗、放疗、靶向治疗、骨髓移植、多次手术等]等一系列复杂且痛苦的治疗。目前，患者仍需持续接受[当前治疗阶段，如：后续化疗、定期复查、靶向药物维持、康复训练等]治疗，治疗周期漫长，且存在较高的复发风险，需要长期密切监控。

二、家庭经济状况及医疗费用支出情况

我家庭共[家庭总人数]人，主要成员包括[详细列出家庭成员，如：本人、配偶、未成年子女X名、年迈父母X名]。目前，家庭主要经济来源为[主要经济来源，如：本人/配偶在某单位的月工资、务农收入、个体经营收入等]，月均总收入约为[月均总收入金额]元。家庭人均月收入约为[人均月收入金额]元，远低于我市[说明低于的社会平均水平或低保线，如：中等偏下收入水平线]。

患者患病前，我家庭虽不富裕，但尚能维持基本生活。然而，自患者患病以来，高昂的医疗费用已使我家庭不堪重负，陷入困境。

截至目前，患者已累计产生医疗费用高达[已产生医疗费用总额]元。其中，通过基本医疗保险、大病保险等政策报销后，个人自付部分仍高达[个人自付金额]元。这笔巨额支出已经耗尽了我家庭多年的所有积蓄，甚至向亲朋好友借款[借款金额]元。现在，我们已经负债累累，无力承担后续治疗所需的巨大费用，而患者的生命维系和治疗效果又严重依赖于后续治疗的持续投入。

除了直接的医疗费用，患者的病情还带来了其他一系列经济压力：

1. 护理费用：患者需要专人护理，因家中无力支付专业护工费用，由[家庭成员姓名]辞去工作在家全职照顾，导致家庭收入锐减。

2. 交通及食宿费用：因部分特殊治疗需要在异地医院进行，往返医院的交通费以及陪护人员的食宿费也是一笔不小的开支。

3. 营养品及康复费用：为帮助患者恢复体力，医生建议补充特殊营养品；同时，部分康复训练未纳入医保报销范围，也需要自费承担。

4. 其他隐性支出：如因病致贫导致的家庭成员心理压力增大，间接影响工作效率等。

我家庭目前无其他房产、车辆等固定资产，且没有任何其他商业保险可以报销此部分医疗费用。家庭成员中，[如：年迈的父母没有劳动能力，未成年的子女还在上学]，均无收入来源，甚至需要我们的供养。

三、申请救助事由

综上所述，患者[患者姓名]所患疾病属重大疑难疾病，治疗周期长，费用巨大，我家庭已倾尽所有，负债累累，后续治疗费用已无力承担。若不能及时获得救助，患者的生命将面临严重威胁，家庭也将彻底崩溃。我深知国家对大病患者的关怀与救助政策，恳请贵局能够考虑到我家庭的实际困难，根据相关大病医疗救助政策，给予我家庭适当的大病医疗救助金，帮助我们度过难关，使患者能够继续接受治疗，延续生命。

我保证以上所提供的情况属实，并愿为此承担一切法律责任。

四、随附材料

申请人及患者身份证、户口簿复印件；
患者二级以上（含二级）医院出具的疾病诊断证明书原件及复印件；
患者住院期间的医疗费用清单、医保结算单、发票原件及复印件；
低保证、残疾证等（如有）复印件；
家庭收入证明（由所在单位或社区/村委会开具）；
家庭成员合照（备用）；
其他能证明家庭经济困难的辅助材料。

恳请贵局领导审查核实，批准我的申请。万分感谢！

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]

[日期]

申请书二

尊敬的XX市民政局：

本人[申请人姓名]，女/男，民族[民族]，生于[出生年份]年[月份]月[日期]日，身份证号码：[身份证号码]。现住址：[详细家庭住址]，邮政编码：[邮政编码]。联系电话：[联系电话]。

我郑重向贵局提交大病医疗救助申请，恳请审查。

一、患者及家庭基本情况

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号码：[患者身份证号码]。与本人关系：[关系，如：本人]。

我家庭现有[家庭总人数]口人，分别为：

1. [姓名]，[与申请人关系]，[年龄]，[职业/状况，如：在职职工、无业、退休、学生、重病患者等]，[年收入/月收入，或无收入]。

2. [姓名]，[与申请人关系]，[年龄]，[职业/状况]。

3. [姓名]，[与申请人关系]，[年龄]，[职业/状况]。

（请根据实际情况详细列出所有家庭成员信息）

我家庭属于[具体情况，如：农村困难家庭、城市低保边缘家庭、建档立卡贫困户等]。家庭年人均可支配收入仅为[年人均可支配收入]元，远低于当地平均水平。家庭无固定资产，无其他额外收入来源。

二、患者病情及治疗情况详述

患者[患者姓名]于[发病时间，如：2023年春季]突感不适，起初症状为[轻微症状，如：反复咳嗽、消瘦]，并未引起足够重视。后病情迅速恶化，于[确诊日期，如：2023年X月X日]在[医院名称，如：XX市第三人民医院]确诊为[确诊疾病名称，如：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、脑部恶性肿瘤]。

该病属于致命性重大疾病，确诊时已处于晚期，医生明确告知需立即进行[治疗方案，如：长期透析治疗、开颅手术并辅以放化疗、心脏移植等]。

自确诊以来，患者已在[治疗医院]接受了[具体治疗过程，如：X次血液透析、X次腹膜透析，或进行了X期手术、X个疗程的化疗]。目前，患者每周需进行[透析频率或用药情况，如：3次透析]，并长期服用大量维持生命的药物。未来的治疗方案包括[未来治疗计划，如：肾移植手术、持续的靶向药物治疗]，这些都将是天文数字般的医疗支出。

患者的病情对身心造成了巨大痛苦，生活已无法自理，需要专人长期照护。同时，巨大的心理压力也使得患者及家属备受煎熬。

三、医疗费用与家庭经济困境

截至[当前日期]，患者已累计产生医疗费用总计[医疗费用总计金额]元。

具体支出构成如下：

住院费用：[住院费用]元

手术费用：[手术费用]元

药品费用：[药品费用]元

门诊费用：[门诊费用]元

其他（如检查费、特殊材料费等）：[其他费用]元

经过基本医保、大病医保报销后，个人自付部分仍高达[个人自付金额]元。这笔费用已经远远超出了我家庭所能承受的范围。

我家庭原有的[存款金额，如：不足X万元]存款已全部用于支付医疗费用，现在已是债台高筑，向亲戚朋友借款[借款总额]元，且这些债务偿还遥遥无期。

由于患者生病，家庭中[哪位成员，如：我的配偶]为了照顾患者，不得不辞去工作，导致家庭收入锐减，从原来的[减少前月收入]元下降到现在的[减少后月收入]元，使原本就拮据的家庭雪上加霜。

此外，由于患者病情需要，我们还面临着：

后续高额治疗费用：如肾移植手术费用预计[预计费用]元，术后抗排异药物每年需[每年费用]元。

日常护理开支：尿布、特殊营养品、康复器械等每月需[每月额外开支]元。

因病误工损失：长期照护导致家庭劳动力无法正常工作。

我家庭目前没有任何能力承担这笔巨额医疗费用，患者的生命正受到威胁。恳请贵局伸出援手，提供大病医疗救助，以解燃眉之急。

四、申请救助的理由与依据

根据国家及我市关于大病医疗救助的政策精神，针对因病致贫、因病返贫的困难家庭，提供必要的医疗救助。我家庭的实际情况完全符合救助条件：

1. 患者所患为重大疾病，治疗费用极其高昂。

2. 家庭经济收入微薄，人均收入远低于当地平均水平。

3. 已承担巨额医疗费用，耗尽所有积蓄并负债，已陷入严重经济困境。

4. 后续治疗费用巨大，无力继续承担。

特此申请，望贵局领导给予批复，我们将不胜感激，并会将这份关怀化为战胜病魔的动力。

五、附件材料

申请人及患者身份证、户口本复印件（各一份）；
患者二级以上医院出具的盖章诊断证明书、住院病案首页复印件；
医疗费用原始发票、费用明细清单、医保结算单（复印件或原件）；
低保证、低保边缘户证明、残疾证、特困人员供养证等（如有）复印件；
村委会/居委会出具的家庭经济困难证明、家庭成员收入证明；
银行流水（近半年）或存款证明；
借款证明（如有）；
患者近期生活照及病床照（备用）；
其他相关证明材料。

恳请贵局领导核实后，予以审批！

此致

敬礼！

申请人：[申请人姓名]（手写签名）

[日期]年[月份]月[日期]日

申请书三

尊敬的XX市民政局领导：

我在此以最诚挚的心情，向贵局递交大病救助金的申请。

申请人：[申请人姓名]，性别：[性别]，出生年月：[出生年月]，身份证号码：[身份证号码]，联系电话：[联系电话]。

家庭住址：[家庭住址]。

一、患者基本信息与突发重疾情况

患者：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]岁，身份证号码：[患者身份证号码]，与申请人关系：[关系，如：本人]。

患者于[具体时间，如：2023年9月中旬]突感[症状，如：剧烈头痛伴恶心呕吐]，紧急送往[医院名称，如：XX市中心医院]救治。经初步检查和专家会诊，确诊为[具体疾病名称，如：急性脑出血并颅内高压，或弥漫性大B细胞淋巴瘤]。

该疾病病情危急，医生告知需立即进行[治疗方案，如：开颅减压手术、紧急化疗]方能保住生命。手术后患者情况虽有所稳定，但需长期进行康复治疗和后续观察，后续治疗方案和费用仍充满不确定性。

二、家庭经济状况与医疗费用重压

我家庭系[说明家庭性质，如：普通工薪家庭、农村务农家庭]，现有[家庭人口数]人。家庭成员有[详细列出：如：本人在某公司担任普通职员，月工资约X元；配偶无固定工作或打零工，收入不稳定；家中还有X岁未成年子女一名，X岁年迈父母需要赡养]。家庭月均总收入约为[月均总收入]元，收入水平仅能勉强维持日常开销。

自患者发病住院以来，截至目前已产生医疗费用总计[总费用金额]元。

具体费用明细包括：

诊断检查费：[X]元

手术费：[X]元

住院床位及护理费：[X]元

药品费：[X]元

其他治疗费：[X]元

（请根据实际情况填写）

通过医保报销后，个人自付费用仍高达[个人自付金额]元。这笔费用已经远远超出了我家庭的承受能力。为凑齐这笔钱，我们已：

1. 耗尽所有积蓄：将家中仅有的[存款金额]元存款全部取出。

2. 四处举债：向亲戚朋友借款[借款金额]元，目前已负债累累。

3. 变卖资产：家中唯一值钱的[例如：旧摩托车、家电]等已变卖。

目前，患者仍需进行[后续治疗计划，如：后续放疗、康复训练、特殊药物维持]等治疗，预计每月仍需[预计每月费用]元。面对这笔费用，我们已束手无策。患者的病情仍在关键恢复期，一旦中断治疗，后果不堪设想。

三、申请大病救助的迫切性

国家设立大病医疗救助制度，旨在帮助因大病致贫、因病返贫的家庭渡过难关。我家庭因患者突发重病，已经陷入极度困境，符合大病医疗救助的各项条件。高昂的医疗费用已经严重压垮了我家庭的经济支柱，使其在基本生活维持和后续医疗支出之间陷入了两难境地。我深知民政局是困难群众的坚强后盾，特恳请贵局能给予我家庭大病医疗救助金，帮助患者继续治疗，使其生命得以延续，并使我家庭能够重新燃起生活的希望。

我保证所提供的所有信息真实无误，如有虚假，愿承担一切法律责任。

四、申请材料清单