临时救助申请书怎么写模板

临时救助申请书 (因突发性困难致生活陷入困境)

申请人基本信息：
姓名：[您的姓名]
性别：[男/女]
民族：[汉族/其他]
出生日期：[年]年[月]月[日]日
身份证号码：[您的身份证号码]
户籍地址：[您的户籍详细地址]
现居住地址：[您当前的居住详细地址]
联系电话：[您的手机号码]
家庭住址邮编：[邮编]

共同生活家庭成员情况：
| 姓名 | 关系 | 身份证号码 | 健康状况 | 是否在学/工作单位 | 月收入（元） | 备注（如残疾、重病） |
|—|—|—|—|—|—|—|
| [成员1姓名] | [与申请人关系] | [身份证号码] | [健康状况] | [在学/工作单位名称] | [收入金额] | [备注] |
| [成员2姓名] | [与申请人关系] | [身份证号码] | [健康状况] | [在学/工作单位名称] | [收入金额] | [备注] |
| [请按需增减] | … | … | … | … | … | … |

申请事由：
本人[您的姓名]，于[详细说明发生困难的日期，如：2023年10月15日]，因[详细说明导致困难的具体事件，如：家庭主要劳动力（本人/配偶/子女）突发重病/遭遇意外事故/失业/遭遇自然灾害等]，导致家庭经济状况急剧恶化，生活陷入极端困境，特此申请临时救助。

具体情况如下：
[请在此处详细描述困难发生的经过、原因、对家庭生活造成的影响以及目前面临的具体困境。例如：
1. 突发事件详情： 我的[关系，如：丈夫] [姓名] 于[日期]突发[疾病名称，如：脑溢血]，紧急送往[医院名称]医院救治，至今仍在重症监护室（ICU）治疗。诊断结果为[具体诊断，如：重型颅脑损伤，需长期治疗]。
2. 经济状况变化： [丈夫姓名]作为家庭唯一的经济支柱，月收入约[金额]元，承担着家庭全部生活开销及子女学费。突发疾病后，其收入中断，家庭失去主要经济来源。
3. 医疗费用压力： 截至目前，已产生医疗费用约[金额]万元，虽有医保报销一部分，但自费部分仍高达[金额]万元。后续治疗费用预计还将达到[金额]万元以上。家中积蓄已全部用于支付医疗费用，并已向亲友借款[金额]元，目前已负债累累。
4. 日常生活困难： 除医疗费用外，家庭已无力支付日常水电费、房租（或房贷）、子女学费及基本伙食开销。目前家庭月均生活开销约[金额]元，现有收入为[详细说明目前有无其他收入来源及金额，如：无/仅靠本人打零工，月收入不足2000元]，入不敷出。
5. 其他特殊情况： [如家庭中有年迈老人需赡养、未成年子女需抚养、有其他残疾或慢性病成员等情况，请一并说明。例如：家中尚有两名未成年子女（分别为10岁和5岁），均在读小学，急需学费及生活费。本人需全职照顾生病的丈夫，无法外出工作，家庭已完全丧失收入能力。]

综上所述，我家庭目前面临无力承担医疗费用、基本生活物资短缺、子女教育面临中断的严峻局面，情况十分危急，急需政府伸出援手，给予紧急临时救助。]

目前困难及急需救助情况：
1. 医疗方面： 急需解决[金额]元的医疗费缺口，以保障[患病成员姓名]的后续治疗能够持续。
2. 生活方面： 急需解决家庭[月/季度]基本生活费[金额]元，以维持家庭基本运转，保障未成年子女及老人的基本生活。
3. 其他方面： [如有其他特别紧急的需求，如子女学费、临时住所等，请在此处说明。]

拟申请救助方式及金额：
鉴于上述情况，本人恳请贵单位能给予[现金救助/实物救助/代缴费用/其他形式]，总计金额人民币[具体金额，如：叁万元整（￥30000.00）]的临时救助，以解燃眉之急。

承诺：
本人承诺所填写及提供的所有信息和材料真实、准确、完整，如有不实，愿承担一切法律责任，并接受退回救助金和取消今后申请资格的处理。

附件清单（请在提交时附上相关证明材料）：
1. 申请人及家庭成员身份证、户口簿复印件。
2. 家庭收入证明（如工资流水、失业证明、低保证明等）。
3. 突发事件相关证明材料（如：诊断证明、住院病历、医疗费用清单、出院小结、事故证明、灾害损失证明、火灾事故认定书等）。
4. 银行账户信息。
5. 其他可证明家庭困难情况的材料。

申请人（签字/指纹）： [您的姓名]
申请日期： [年]年[月]月[日]日

居（村）民委员会意见：
经调查核实，该申请人家庭情况属实，符合临时救助条件，建议上报审批。
负责人（签字）：
（盖章）
[年]年[月]月[日]日

街道（乡镇）人民政府审核意见：
经审核，该申请人家庭情况符合临时救助条件，拟同意给予[现金救助/实物救助/其他形式]救助[金额/具体内容]。
负责人（签字）：
（盖章）
[年]年[月]月[日]日

临时医疗救助申请书 (因大病重病致家庭经济崩溃)

申请人信息：
姓名：[申请人姓名]
性别：[男/女]
身份证号：[身份证号码]
联系电话：[联系电话]
家庭住址：[家庭详细住址]
邮政编码：[邮编]
与患者关系：[如：本人/配偶/子女/其他]

患者信息（如申请人非患者本人）：
姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
出生日期：[年]年[月]月[日]日
身份证号：[患者身份证号码]
患病时间：[具体时间，如：2023年9月]
确诊医院及科室：[医院名称，科室]
诊断结果：[具体诊断，如：恶性肿瘤晚期、急性心肌梗死等]

家庭经济状况及成员信息：
（请填写所有共同生活的家庭成员信息）
| 姓名 | 与患者关系 | 身份证号码 | 月收入（元） | 是否享受低保/特困供养 | 是否患有慢性病/残疾 |
|—|—|—|—|—|—|
| [成员1姓名] | [关系] | [身份证号码] | [收入] | [是/否] | [是/否，具体疾病/残疾] |
| [成员2姓名] | [关系] | [身份证号码] | [收入] | [是/否] | [是/否，具体疾病/残疾] |
| [请按需增减] | … | … | … | … | … | … |
家庭月总收入： [总金额]元
家庭月总支出： [总金额]元 (包括房租/房贷、水电煤、食品、教育、交通等)
家庭银行存款： [金额]元
家庭负债情况： [详细说明，如：因医疗已负债XX万元，向亲友借款XX万元等]

申请事由及困难情况：
本人/[患者姓名]的[关系]，因[患者姓名]于[日期]不幸罹患[疾病名称]，病情危重，需长期住院治疗及后续康复。
自[患病时间]以来，[患者姓名]已在[医院名称]医院进行多次[手术/化疗/放疗/治疗方式]，累计医疗费用已高达人民币[具体金额，如：XX万元整]。其中，通过基本医疗保险、大病保险等报销后，个人仍需承担[具体金额，如：XX万元整]的费用。
家庭目前仅靠[详细说明家庭现有收入来源及金额，如：本人打零工每月不足2000元/退休金每月XX元]，远不足以覆盖巨额的医疗费用及家庭日常开销。家庭现有积蓄已全部用于医疗，并已向亲友借款[金额]元，目前家庭已背负沉重债务，经济已濒临崩溃边缘。
[若有其他特殊困难，请在此处补充说明，如：家中尚有未成年子女需要抚养，年迈老人需要赡养，或申请人本人也患有慢性病无法工作等。例如：家中尚有两名未成年子女在读，每月教育费用不菲；另有年迈父母需赡养，均无收入。本人为照顾患者已辞去工作，家庭彻底失去经济来源。]
目前，[患者姓名]仍需进行[治疗阶段，如：后续化疗/康复治疗/长期服药]，预计后续费用仍将达[金额]万元以上。面对如此巨大的经济压力，我家庭已无法独立承担，特此向贵单位申请临时医疗救助，恳请给予紧急援助。

拟申请救助方式及金额：
鉴于上述情况，本人恳请贵单位能给予医疗费用方面的临时救助，金额为人民币[具体金额，如：伍万元整（￥50000.00）]，或根据实际情况提供其他形式的医疗费用补贴。

承诺：
本人承诺所填写及提供的所有信息和材料真实、准确、完整，如有不实，愿承担一切法律责任，并接受退回救助金和取消今后申请资格的处理。

附件清单（请在提交时附上相关证明材料）：
1. 申请人及患者身份证、户口簿复印件。
2. 医院诊断证明、住院病历、医疗费用清单、出院小结。
3. 医保报销凭证、大病保险结算单或其他商业保险理赔凭证。
4. 家庭收入证明（如工资流水、失业证明、低保证明、退休证等）。
5. 家庭财产证明（如房产证、车辆登记证等复印件，如无，请说明）。
6. 银行账户信息。
7. 其他可证明家庭困难情况的材料（如困难照片、债务证明等）。

申请人（签字/指纹）： [申请人姓名]
申请日期： [年]年[月]月[日]日

居（村）民委员会意见：
经调查核实，该申请人家庭情况属实，符合临时医疗救助条件，建议上报审批。
负责人（签字）：
（盖章）
[年]年[月]月[日]日

街道（乡镇）人民政府审核意见：
经审核，该申请人家庭情况符合临时医疗救助条件，拟同意给予[现金救助/实物救助/其他形式]救助[金额/具体内容]。
负责人（签字）：
（盖章）
[年]年[月]月[日]日

临时救助申请书 (因突发自然灾害或意外事故致房屋受损/财产损失)

申请人基本信息：
姓名：[您的姓名]
性别：[男/女]
民族：[汉族/其他]
出生日期：[年]年[月]月[日]日
身份证号码：[您的身份证号码]
户籍地址：[您的户籍详细地址]
现居住地址：[您当前的居住详细地址]
联系电话：[您的手机号码]
家庭住址邮编：[邮编]

共同生活家庭成员情况：
| 姓名 | 关系 | 身份证号码 | 健康状况 | 工作/学习情况 | 月收入（元） | 备注（如残疾、重病、学生） |
|—|—|—|—|—|—|—|
| [成员1姓名] | [与申请人关系] | [身份证号码] | [健康状况] | [工作单位/学校] | [收入金额] | [备注] |
| [成员2姓名] | [与申请人关系] | [身份证号码] | [健康状况] | [工作单位/学校] | [收入金额] | [备注] |
| [请按需增减] | … | … | … | … | … | … |

受灾/受损事件详情：
灾害/事故类型：[如：火灾/洪涝/地震/泥石流/房屋倒塌/其他意外事故]
发生时间：[年]年[月]月[日]日 [具体时间，如：下午3时左右]
发生地点：[详细地址，如：[区][街道/镇][社区/村] [门牌号]]
损失情况描述：
[请详细描述受灾/受损的具体情况，包括房屋、财产、生产工具等。例如：
1. 房屋受损情况： 本人位于[地址]的住房，在[日期]发生的[火灾/洪涝灾害]中，[详细描述房屋受损程度，如：主体结构严重受损，已成为危房，无法居住/屋顶被掀翻，墙体开裂，电器家具全部被毁/一楼全部被水淹没，家具家电无法使用]。经专业评估，修复费用预计需[金额]万元。
2. 财产损失： 家庭主要财产，包括家具、电器、衣物、生活用品等，均在灾害中全部[损毁/冲走/烧毁]，损失价值约[金额]万元。
3. 生产资料损失（如适用）： 若有从事农业或个体经营，请说明生产工具、农作物、牲畜等损失情况。例如：家中赖以生存的农具、养殖的[数量]头牲畜在洪水中全部丢失，导致家庭生产资料尽毁，彻底失去收入来源。
4. 人员伤亡情况（如适用）： 是否有家庭成员在事故中受伤或死亡。
5. 其他直接损失： [如车辆损毁、重要证件丢失等。]
]

申请事由及目前困难：
本人[您的姓名]家庭，因遭受[灾害/事故名称]，导致赖以居住的房屋严重受损，已无法安全居住；家庭主要财产全部损失，无力购置新的生活必需品；同时，家庭失去了[说明，如：主要经济来源/生产能力]。
目前家庭处于无家可归、基本生活物资极度匮乏的困境。我们现在暂住在[说明，如：亲戚家中/临时安置点]，但长期居住存在困难。经济上，家庭现有积蓄已全部用尽，且无力承担房屋修复费用和重新购置生活必需品的开销。
[如家庭中有特殊成员，如年迈老人、未成年子女、残疾人等，请强调其在此次灾害中的特殊困难和急需照顾的状况。例如：家中尚有两名未成年子女，在灾后受到严重惊吓，急需心理疏导和基本生活保障。]
综上，我家庭目前面临无房可住、无物可用、无钱维持基本生活的严峻局面，情况十分危急，急需政府给予紧急临时救助，以帮助我们渡过难关，恢复基本生活。

拟申请救助方式及金额：
鉴于上述情况，本人恳请贵单位能给予以下形式的临时救助：
1. 住房安置救助： 帮助解决临时过渡性住房问题（如提供临时安置房或租房补贴）[金额/具体方式]。
2. 基本生活救助： 给予生活物资或现金补贴，以保障家庭成员基本生活开销，金额人民币[具体金额，如：贰万元整（￥20000.00）]。
3. 房屋重建/修缮补贴： 给予房屋修复或重建的资金支持，金额人民币[具体金额，如：叁万元整（￥30000.00）]。
总计申请救助金额人民币[总金额，如：伍万元整（￥50000.00）]。

承诺：
本人承诺所填写及提供的所有信息和材料真实、准确、完整，如有不实，愿承担一切法律责任，并接受退回救助金和取消今后申请资格的处理。

附件清单（请在提交时附上相关证明材料）：
1. 申请人及家庭成员身份证、户口簿复印件。
2. 灾害/事故发生地居（村）委会出具的受灾证明。
3. 消防部门出具的火灾事故认定书、公安部门出具的事故证明或气象部门出具的灾害证明。
4. 房屋受损情况照片、视频及相关评估报告（如有）。
5. 财产损失清单及相关价值证明（如购物发票、购买记录等）。
6. 家庭收入证明（如工资流水、失业证明等）。
7. 银行账户信息。
8. 其他可证明家庭困难情况的材料。

申请人（签字/指纹）： [您的姓名]
申请日期： [年]年[月]月[日]日

居（村）民委员会意见：
经调查核实，该申请人家庭情况属实，符合临时救助条件，建议上报审批。
负责人（签字）：
（盖章）
[年]年[月]月[日]日

街道（乡镇）人民政府审核意见：
经审核，该申请人家庭情况符合临时救助条件，拟同意给予[现金救助/实物救助/其他形式]救助[金额/具体内容]。
负责人（签字）：
（盖章）
[年]年[月]月[日]日