样本一：
尊敬的 XX 镇/街道 XX 村/社区 村/居民委员会：
我叫 XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，家庭住址：XX 省 XX 市 XX 区/县 XX 镇/街道 XX 村/社区 XX 号。现有家庭成员 X 人，其中（简要说明家庭成员情况，如：老弱病残等特殊情况）。
我家现有房屋建于 XXXX 年，为 X 结构（例如：砖木结构、土木结构、砖混结构等），房屋面积 XX 平方米。由于年久失修，加之（说明具体原因，如：受自然灾害影响、地基下沉、白蚁侵蚀等），目前房屋已出现多处严重损坏，具体情况如下：
- 墙体开裂：（详细描述墙体开裂的位置、长度、宽度等，最好有照片佐证）。
- 屋顶漏水：（详细描述屋顶漏水的位置、程度，是否已采取临时补救措施）。
- 地基下沉：（描述地基下沉情况，是否导致房屋倾斜）。
- 木质构件腐朽：（描述木质构件腐朽的部位、程度）。
- 其他问题：（例如：门窗损坏、水电设施老化等）。
上述问题已严重影响到我家正常居住和生命财产安全，经（相关机构或人员，如：村/社区干部、房屋安全鉴定人员等）现场查看，确认为危房，存在重大安全隐患。
鉴于上述情况，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》、《农村危险房屋鉴定技术导则（试行）》等相关法律法规及政策，为保障我家及周边居民的生命财产安全，彻底消除安全隐患，特向贵单位申请危房翻建。
我承诺：
- 翻建房屋将严格按照相关法律法规和政策进行，符合村/社区规划，不超占面积，不超高。
- 翻建期间，我将自行解决临时居住问题，不给政府添麻烦。
- 翻建过程中，我将积极配合相关部门的监督管理，确保施工安全和工程质量。
- 翻建资金由我自行承担（或说明资金来源）。
- 我已充分了解危房改造翻建相关政策。
- 所提供的材料全部真实有效。
恳请贵单位能够批准我的申请，并给予相关指导和帮助。
附件：
- 房屋产权证明复印件
- 身份证及户口本复印件
- 危房照片
- （其他相关证明材料，如：低保证明、残疾证、房屋安全鉴定报告等）
申请人（签字并按手印）：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
XXXX 年 XX 月 XX 日
样本二：
尊敬的 XX 区/县 住房和城乡建设局（或 危房改造办公室）：
我叫 XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，是 XX 省 XX 市 XX 区/县 XX 镇/街道 XX 村/社区 XX 号的居民。
我家现有房屋建于 XXXX 年，为 XX 结构（例如：砖木结构、土木结构、砖混结构等），房屋面积共 XX 平方米。由于（说明具体原因，如：建造年代久远、自然灾害影响、设计缺陷、使用不当等），房屋主体结构已严重损坏，存在严重安全隐患，具体情况如下：
- 基础部分：（描述基础沉降、开裂等情况）。
- 墙体部分：（描述墙体倾斜、开裂、风化、酥碱等情况）。
- 楼盖部分：（描述楼板开裂、变形、漏水等情况）。
- 屋盖部分：（描述屋架变形、檩条腐朽、屋面漏水等情况）。
- 承重结构：（描述承重柱、梁等构件的损坏情况）。
（如果已经过房屋安全鉴定，可直接引用鉴定结论）经 XX 房屋安全鉴定机构鉴定，我家房屋被鉴定为 X 级危房（例如：C 级或 D 级），建议（鉴定机构的建议，如：停止使用、立即拆除等）。
为保障家人生命财产安全，并响应政府危房改造政策，现特向贵局申请危房翻建。我承诺：
- 严格按照国家相关建筑规范和标准进行翻建，确保房屋质量安全。
- 服从城乡规划，不擅自改变房屋用途、扩大建筑面积。
- 积极配合相关部门的审批和监管工作，按时提交相关材料。
- 在翻建过程中，严格遵守安全施工规定，防止发生安全事故。
- 自行承担房屋翻建的全部费用（或 说明资金筹措情况及申请补助情况）。
- 翻建后的房屋仅用于自住，不用于出租或其他经营活动（如适用）。
- 保证所提供的所有资料真实准确。
恳请贵局批准我的危房翻建申请。
附件：
- 房屋产权证复印件
- 申请人身份证及户口簿复印件
- 房屋安全鉴定报告（如有）
- 危房现状照片
- 家庭经济状况证明（如：低保证明、贫困证明等，如适用）
- 其他相关材料（如：村/社区同意翻建证明等）
申请人（签字并按手印）：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
XXXX 年 XX 月 XX 日
样本三：
尊敬的 XX 市/区/县 人民政府（或 相应职能部门）：
我叫 XXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，家庭住址：XX 省 XX 市 XX 区/县 XX 镇/街道 XX 村/社区 XX 号。现居住房屋为 XXXX 年建造的 XX 结构（例如：砖木结构、土木结构、砖混结构等）房屋，建筑面积 XX 平方米。
由于（详细说明原因，可以是多种原因的组合，例如：年久失修，长期遭受风雨侵蚀；遭受过地震、洪水等自然灾害；周边施工导致地基不均匀沉降；白蚁蛀蚀严重等），目前房屋主体结构已严重受损，具体表现为：
- 主要承重构件：（详细描述，例如：承重墙体严重开裂、倾斜，梁柱节点失效，木构件腐朽、断裂等）。
- 屋面：（详细描述，例如：屋面大面积漏水，瓦片脱落，屋架变形等）。
- 楼板：（详细描述，例如：楼板出现明显裂缝、下挠，预制板松动等）。
- 地基基础：（详细描述，例如：地基不均匀沉降，房屋整体倾斜，墙体出现明显裂缝等）。
- 其他：（描述其他影响房屋安全的问题，例如：水电线路老化严重，存在火灾隐患等）。
以上情况已严重危及我和家人的居住安全。我曾多次尝试自行修缮，但由于损坏严重，无法根本解决问题。经（可以提及咨询过专业人士或村/社区干部等），确认该房屋已构成危房，继续居住存在极大安全隐患。
为了彻底消除安全隐患，保障我和家人的生命财产安全，根据国家关于危房改造的相关政策，特向贵政府申请危房翻建。
我郑重承诺：
- 翻建房屋将严格遵守国家和地方的建筑法规、规范和标准。
- 翻建方案将符合城乡规划要求，不超面积、不超高、不改变房屋用途。
- 翻建过程中，我将积极配合相关部门的监管，确保施工安全和工程质量，文明施工，不扰民。
- 翻建资金来源为（说明资金来源，例如：自有资金、亲友借款、银行贷款等）。如有需要，将积极申请政府相关补助。
- 翻建期间及翻建完成后，我将妥善处理建筑垃圾，保持环境卫生。
- 我及家人已了解并同意本次危房翻建的相关政策和要求。
- 本次危房翻建工程由本人自行负责。
恳请贵政府及相关部门能够体恤民情，尽快批准我的危房翻建申请，帮助我解决实际困难。
附件：
- 房屋产权证明材料复印件
- 申请人身份证及户口簿复印件
- 危房照片（多角度、清晰）
- 房屋安全鉴定报告（若有）
- 村/社区出具的危房证明（若有）
- 家庭经济状况证明材料（若申请补助）
- 其他相关支持材料
申请人（签字并按手印）：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
XXXX 年 XX 月 XX 日
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