申请保外就医申请书

尊敬的[XX省第一监狱]领导：

申请人：犯人：张三，性别：男，年龄：62岁，民族：汉，身份证号：130XXXXXXXXXXXXX1234，现羁押于XX省第一监狱二监区七号监室。

申请事项：申请准予犯人张三保外就医。

申请理由：

犯人张三因犯故意伤害罪，于2018年3月15日被XX市中级人民法院判处有期徒刑十年，目前服刑于贵监狱。

自2023年5月以来，该犯人张三持续出现不明原因的右上腹胀痛、食欲不振、体重急剧下降及皮肤巩膜黄染等严重症状。监狱医务室初步检查后，于2023年7月8日转送至XX市人民医院进行详细诊断。经一系列检查，包括CT、MRI、肿瘤标志物检测及穿刺活检，最终诊断结果为：胰腺癌晚期伴肝脏及腹腔多发转移。病理报告（编号：P2023-XXXXX）明确显示为高度恶性腺癌细胞。

目前，犯人张三的病情持续恶化，已进入晚期阶段。临床表现为：极度虚弱，长期卧床，无法自主进食，需通过鼻饲管维持营养；持续性剧烈疼痛，常规止痛药物难以缓解；肝功能指标（ALT、AST、总胆红素）持续升高，已出现肝功能衰竭早期迹象；腹腔大量积液，需定期抽水以缓解呼吸困难。2023年9月20日，张三曾因突发消化道出血被紧急送医抢救，生命体征极不稳定。

监狱医疗条件有限，无法提供晚期胰腺癌所需的专业靶向治疗、介入消融术、姑息性放化疗、营养支持以及全面的疼痛管理方案。XX市人民医院的诊断证明（编号：D2023-XXXX）及多学科会诊意见明确指出，该犯人已符合《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十五条第一款第（一）项和《中华人民共和国监狱法》第三十二条第一款所规定的“患有严重疾病，在短期内有生命危险”的保外就医条件。继续在监内服刑将严重耽误其生命救治，加速病情恶化，甚至可能导致不可逆转的死亡。

其家属，即其子李四（身份证号：130XXXXXXXXXXXXX5678），承诺在张三保外就医期间，将严格遵守法律法规，按时向贵单位汇报其治疗进展和改造表现，并负责其全部医疗费用及生活护理费用，确保张三得到专业的医疗救治和生活照料，绝不脱管、不漏管，不再次犯罪，并配合司法机关的一切调查与管理。

附件：

1. XX市人民医院出具的《疾病诊断证明书》原件。

2. XX市人民医院的《病理报告单》及相关影像学检查报告（CT、MRI）。

3. 张三在监狱医院的历次体检报告及用药记录。

4. 申请人李四的身份证复印件、户口本复印件（证明亲属关系）。

5. 李四的家庭经济状况证明及居住地证明。

此致

XX省第一监狱

申请人：张三（犯人本人签名/指纹）

家庭成员：李四（签字/指纹）

联系电话：13XXXXXXXXX

申请日期：2023年10月26日

尊敬的[XX市看守所]领导：

申请人：王五，性别：女，年龄：58岁，民族：汉，身份证号：210XXXXXXXXXXXXX4321，系被申请人赵六之妻。

被申请人：赵六，性别：男，年龄：60岁，民族：汉，身份证号：210XXXXXXXXXXXXX8765，因犯诈骗罪于2022年1月10日被XX区人民法院判处有期徒刑八年，现羁押于贵看守所一号监室。

申请事项：申请准予被申请人赵六保外就医。

申请理由：

被申请人赵六在贵看守所服刑期间，自2023年2月起逐渐出现肢体僵硬、步态不稳、震颤及言语含糊等症状。起初以为是年老体弱，但症状日益加重，日常生活自理能力严重下降，甚至出现大小便失禁、吞咽困难等情况。

经看守所医务室初步检查，并于2023年4月12日转送至XX市中心医院神经内科进行全面检查。经过神经系统体格检查、头部MRI、肌电图及基因检测等一系列专业诊断，最终确诊为：帕金森病晚期伴多系统萎缩（MSA）。诊断证明书（编号：N2023-XXXX）明确指出，赵六已处于疾病的晚期阶段，其病情已发展到生活完全不能自理，行动严重受限，面临跌倒、吸入性肺炎等严重并发症的高风险。

目前，赵六的状况极为不容乐观，表现为：全身肌肉僵硬，四肢活动困难，需两人搀扶方能勉强行走，且极易摔倒；吞咽反射减弱，进食常呛咳，存在误吸风险；言语功能几乎丧失，无法有效沟通；大小便完全失禁，需长期卧床护理，且已出现压疮迹象。看守所现有的医疗条件和护理能力，无法提供帕金森病晚期患者所需的专业康复训练、长期卧床护理、呼吸支持、营养调理以及复杂的药物调整方案，更无法有效预防和处理其严重的并发症，如吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓等，这些并发症随时可能危及生命。

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十五条及《中华人民共和国监狱法》第三十二条的相关规定，赵六的疾病已达到“病情严重、不能自理”的条件。为确保其生命安全和基本人道待遇，急需将其转至外部专业医疗机构进行长期治疗和专业护理。

申请人王五作为赵六的妻子，郑重承诺：在赵六保外就医期间，将承担其全部医疗费用和生活护理费用，确保其得到专业治疗和悉心照料。同时，王五保证将严格遵守法律法规，对赵六进行有效看管和监督，保证其不脱管、不漏管，不再次犯罪，并定期向贵单位汇报其病情、治疗进展及思想改造情况。

附件：

1. XX市中心医院《疾病诊断证明书》原件及详细检查报告（MRI、肌电图、基因检测等）。

2. 赵六在看守所的医疗记录及护理情况报告。

3. 申请人王五的身份证复印件及结婚证复印件。

4. 王五的家庭经济收入证明及住房证明。

此致

XX市看守所

申请人：王五（签字/指纹）

联系电话：18XXXXXXXXX

申请日期：2023年10月26日

尊敬的[XX省高级人民法院]：

申请人：犯人：孙大壮，性别：男，年龄：70岁，民族：汉，身份证号：440XXXXXXXXXXXXX7890，现羁押于XX省第二监狱四监区三号监室。

申请事项：申请准予犯人孙大壮保外就医。

申请理由：

犯人孙大壮因犯盗窃罪，于2020年5月20日被XX市中级人民法院判处有期徒刑八年，目前服刑于贵监狱。

孙大壮自入狱以来，已有多年的高血压、糖尿病、冠心病病史。近期，其健康状况急剧恶化，于2023年6月出现持续性全身水肿、呼吸困难、尿量减少、乏力等症状。经监狱医务室紧急处理后，于2023年7月1日转送至XX省人民医院进行全面检查。诊断结果显示：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）合并重度贫血、心力衰竭（心功能III级）及糖尿病足（感染伴坏疽）。

XX省人民医院的诊断证明（编号：H2023-XXXX）及专家会诊意见明确指出，孙大壮已达到尿毒症晚期，急需进行长期规律性血液透析或肾脏移植，以维持生命。其心脏功能严重受损，随时可能发生心源性猝死。右脚糖尿病足感染已形成坏疽，若不及时进行专业清创和抗感染治疗，存在截肢风险，且败血症的风险极高。监狱内的医疗条件，包括医疗设备、专业医生配置、药品种类、无菌环境及护理能力等，均无法满足孙大壮多重重症疾病的治疗需求。特别是血液透析，监狱医院无法提供。目前，孙大壮已极度虚弱，无法下床活动，生活完全不能自理，需专人护理，且因慢性肾衰竭导致意识有时模糊，精神状态不佳。

依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十五条和《中华人民共和国监狱法》第三十二条的规定，孙大壮的病情已完全符合“患有严重疾病，在短期内有生命危险”以及“病情严重、不能自理”的保外就医条件。其多器官功能衰竭的情况，若继续在监内羁押，将面临极高的生命危险，且无法得到有效救治。

孙大壮的儿子孙小壮（身份证号：440XXXXXXXXXXXXX1122）已郑重承诺，在孙大壮保外就医期间，将全程负责其在XX省人民医院的血液透析治疗、住院护理及康复费用。同时，孙小壮承诺将严格遵守法律法规，对父亲进行严密看管和监督，保证其不脱管、不逃跑、不再次犯罪，并定期主动向监狱汇报其治疗进展、身体状况及思想表现。

附件：

1. XX省人民医院《疾病诊断证明书》及所有检查报告（肾功能、心超、血糖、足部X光等）。

2. 孙大壮在监狱医院的治疗记录和病情评估报告。

3. 孙小壮的身份证复印件及亲属关系证明。

4. 孙小壮的家庭经济能力证明及居住地证明。

此致

XX省高级人民法院

申请人：孙大壮（犯人本人签名/指纹）

家庭成员：孙小壮（签字/指纹）

联系电话：15XXXXXXXXX

申请日期：2023年10月26日