个人医保退费申请书模板

个人医保退费申请书

申请人姓名：[请填写您的姓名]

身份证号码：[请填写您的身份证号码]

联系电话：[请填写您的常用联系电话]

家庭住址：[请填写您的详细家庭住址]

医保个人账户编码/医保卡号：[请填写您的医保个人账户编码或医保卡号]

尊敬的[当地医保中心/局名称，如：XX市医疗保障局]：

本人，[您的姓名]，身份证号码[您的身份证号码]，因[选择具体原因，例如：重复缴纳医疗保险费/误操作缴纳了不应由个人承担的医疗保险费/多缴纳了XX年度的医疗保险费]原因，特此申请退回多缴的医疗保险费。

具体情况如下：

1. 缴费时间及详情：本人于[具体日期，如：2023年1月15日]通过[缴费渠道，如：银行代扣/支付宝/微信/线下柜台]缴纳了[所属期，如：2023年度/2023年1月-12月]的职工基本医疗保险费（或城乡居民基本医疗保险费），金额为人民币[具体金额，大写：壹仟贰佰元整；小写：1200.00元]。

2. 退费原因说明：

情况一（重复缴费）：该笔费用与[另一笔缴费时间，如：2023年1月10日]通过[另一缴费渠道]缴纳的[所属期]医疗保险费[金额]为同一时期同一险种的费用。经核实，本人已足额缴纳[所属期]医疗保险费，此笔费用属于重复缴纳。

情况二（多缴/误缴）：[详细说明多缴/误缴的具体原因，例如：原单位已为本人缴纳了2023年度的医疗保险费，但本人因故自行再次缴纳；或因系统操作失误，多缴纳了一次费用；或按照政策，本人应缴纳的医保费为XX元，但实际缴纳了XX元，多缴了YY元。]

情况三（其他原因）：[请详细阐述其他具体的退费原因，确保理由充分、事实清晰。]

鉴于上述情况，本人认为此笔缴纳的医疗保险费应予退回。

申请退费金额：人民币[具体金额，大写：伍佰元整；小写：500.00元]。

退费账户信息：

开户银行：[请填写您的开户银行全称，如：中国工商银行XX分行XX支行]

户名：[请填写您的银行账户户名，需与申请人姓名一致]

银行账号：[请填写您的银行账号]

随附材料（请在提交时勾选）：

□ 本人身份证正反面复印件

□ 医保缴费凭证（如银行回单、缴费记录截图、社保对账单等）

□ 其他相关证明材料（如重复缴费的另一份缴费凭证、单位缴费证明等）

本人承诺所提供的信息真实、准确，如有不实，愿承担一切法律责任。

敬请贵局予以核查，并尽快办理退费手续，不胜感激。

此致

敬礼！

申请人签名：[手写签名]

日期：[填写申请日期，如：2024年10月26日]

个人医保退费申请书（因参保状态变更）

申请人姓名：[请填写您的姓名]

身份证号码：[请填写您的身份证号码]

联系电话：[请填写您的常用联系电话]

家庭住址：[请填写您的详细家庭住址]

原医保参保地：[如：XX市]

原医保个人账户编码/医保卡号：[请填写您原医保的个人账户编码或医保卡号]

尊敬的[原参保地医保中心/局名称，如：XX市医疗保障局]：

本人，[您的姓名]，身份证号码[您的身份证号码]，因[选择具体原因，例如：跨统筹区转移、参保类型变更、办理退休手续后医保待遇发生变化、取消商业补充医疗保险等]原因，特此申请退回多缴或不应缴纳的医疗保险费。

具体情况如下：

1. 参保状态变更说明：

情况一（跨统筹区转移）：本人原系贵地[参保类型，如：职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险]参保人，自[变更生效日期，如：2024年1月1日]起，因[具体原因，如：工作调动/户籍迁入]至[新参保地，如：YY市]，并在YY市办理了新的医疗保险参保手续。因此，本人已在YY市缴纳了[所属期，如：2024年度/2024年1月至12月]的医疗保险费，故在贵地缴纳的同期的医疗保险费属于重复或不应缴纳。

情况二（参保类型变更）：本人原系[原参保类型，如：城乡居民基本医疗保险]参保人，自[变更生效日期，如：2024年3月1日]起，因[具体原因，如：入职新单位]而转为参加[新参保类型，如：职工基本医疗保险]。在此期间，本人已就[重叠期，如：2024年3月至12月]的医疗保险费进行了双重缴纳或误缴。

情况三（办理退休手续）：本人于[退休日期，如：2024年6月1日]办理了退休手续，并已享受退休人员医保待遇。但在[具体时期，如：2024年7月至12月]仍被扣缴了在职人员医疗保险费。

情况四（取消商业补充医疗保险）：本人曾通过[缴费渠道]缴纳与基本医保关联的[商业补充医疗保险名称]，现因[具体原因，如：保险期满未续保/个人意愿取消]，该保险应退还[所属期]的保费。

其他情况：[请详细阐述其他具体的参保状态变更及退费原因，确保理由充分、事实清晰。]

退费期间及金额：本人申请退回自[开始日期，如：2024年1月1日]至[结束日期，如：2024年12月31日]期间，在贵地[参保类型]多缴或不应缴纳的医疗保险费，预计金额为人民币[具体金额，大写：玖佰元整；小写：900.00元]。

退费账户信息：

开户银行：[请填写您的开户银行全称，如：中国农业银行XX分行XX支行]

户名：[请填写您的银行账户户名，需与申请人姓名一致]

银行账号：[请填写您的银行账号]

随附材料（请在提交时勾选）：

□ 本人身份证正反面复印件

□ 原参保地的医保缴费凭证（如银行代扣清单、社保对账单）

□ 新参保地的参保凭证或缴费证明（如新医保卡复印件、新单位参保证明）

□ 参保状态变更的相关证明（如户籍迁移证明、新单位入职证明、退休证明、商业补充医疗保险退保申请书等）

□ 其他相关证明材料

本人承诺所提供的信息真实、准确，如有不实，愿承担一切法律责任。

恳请贵局尽快核实并办理退费事宜，感谢您的支持与协助。

此致

敬礼！

申请人签名：[手写签名]

日期：[填写申请日期，如：2024年10月26日]

个人医保退费申请书（代逝者申请）

申请人（代办人）姓名：[请填写代办人的姓名]

申请人（代办人）身份证号码：[请填写代办人的身份证号码]

申请人（代办人）联系电话：[请填写代办人的常用联系电话]

申请人（代办人）家庭住址：[请填写代办人的详细家庭住址]

与逝者关系：[请填写如：配偶/子女/父母]

逝者姓名：[请填写逝者的姓名]

逝者身份证号码：[请填写逝者的身份证号码]

逝者医保个人账户编码/医保卡号：[请填写逝者的医保个人账户编码或医保卡号]

逝者去世日期：[请填写逝者的具体去世日期，如：2024年5月10日]

尊敬的[当地医保中心/局名称，如：XX市医疗保障局]：

本人，[代办人姓名]，身份证号码[代办人身份证号码]，系逝者[逝者姓名]的[与逝者关系，如：配偶]，现代为申请退回逝者生前多缴或去世后误缴的医疗保险费。

具体情况如下：

1. 逝者医保缴费情况：逝者[逝者姓名]生前系贵地[参保类型，如：职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险]参保人，并已缴纳了[所属期，如：2024年度/2024年1月-12月]的医疗保险费。

2. 退费原因说明：

情况一（去世后误缴）：逝者于[去世日期，如：2024年5月10日]不幸去世，但在其去世后，医保账户仍于[误缴日期，如：2024年6月1日]被[缴费渠道，如：银行代扣]扣缴了[所属期，如：2024年6月至12月]的医疗保险费人民币[具体金额，小写：X00.00元]。此笔费用属于误缴，应予退回。

情况二（生前多缴/未用完的保费）：逝者于[去世日期，如：2024年5月10日]不幸去世。根据相关政策，其在[所属期，如：2024年度]缴纳的医疗保险费中，自[去世后次月，如：2024年6月1日]起至[所属期末，如：2024年12月31日]的未使用部分或已缴纳但未覆盖的月份保费应予退还。

其他情况：[请详细阐述其他具体的退费原因，确保理由充分、事实清晰。]

申请退费金额：人民币[具体金额，大写：捌佰元整；小写：800.00元]。

退费账户信息（此账户为代办人账户）：

开户银行：[请填写代办人的开户银行全称，如：中国建设银行XX分行XX支行]

户名：[请填写代办人的银行账户户名，需与代办人姓名一致]

银行账号：[请填写代办人的银行账号]

随附材料（请在提交时勾选）：

□ 代办人本人身份证正反面复印件

□ 逝者身份证复印件或原件（供核验）

□ 逝者死亡证明原件或复印件

□ 能够证明代办人与逝者关系的证明材料（如户口簿、结婚证、出生证明等）